四川大業(yè)礦業(yè)集團(tuán)有限公司 陳家?guī)X煤礦“3?26”事故調(diào)查報(bào)告

2017年3月26日10時(shí)20分左右，四川大業(yè)礦業(yè)集團(tuán)有限公司陳家?guī)X煤礦(以下簡稱陳家?guī)X煤礦)二采區(qū)01824平巷2#立眼內(nèi)發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，重傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失115.96萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實(shí)施意見的通知》(川辦發(fā)[2001]29號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年3月27日，依法成立了由四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局牽頭，旺蒼縣煤管局、安監(jiān)局、總工會(huì)、公安局、監(jiān)察局等部門參加的陳家?guī)X煤礦“3?26”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)旺蒼縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)基本情況

廣旺礦務(wù)局旺蒼煤礦于2001年破產(chǎn)改制，改制后成為全民持股的股份制企業(yè)，并更名為陳家?guī)X煤礦，該煤礦屬于旺蒼縣陳家?guī)X管理辦公室管轄。2014年10月，陳家?guī)X煤礦成為四川大業(yè)礦業(yè)集團(tuán)有限公司下屬二級(jí)企業(yè)。

陳家?guī)X煤礦屬于生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。平硐+斜井開拓，現(xiàn)有三個(gè)井口：+553m尚武井、+566m陳家?guī)X井、+648m回風(fēng)井，采用中央分列式通風(fēng)。采礦許可證號(hào)：C5100002010091120075941，有效期限為2010年12月20日至2018年11月20日；允許開采+600m~-100m標(biāo)高范圍內(nèi)的3#、8#、18#、19#煤層。低瓦斯礦井，走向長壁采煤方法?，F(xiàn)開采的18#、19#煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字[2017]5108210133B，有效期限為2017年3月8日至2020年3月7日；營業(yè)執(zhí)照號(hào)：510821000012636，營業(yè)執(zhí)照有效期限為長期；礦長呂清良，安全資格證號(hào)為：煤14051000112034，有效期限至2017年11月10日。

2016年4月28日，陳家?guī)X煤礦實(shí)際控制人樊天國與何道均、吳懷國、李坪三人簽訂了《煤礦管理托管協(xié)議書》，將陳家?guī)X煤礦整體托管給不具備安全資質(zhì)的何、吳、李三人管理經(jīng)營，托管期限為2016年5月1日至2019年4月30日。2017年1月1日，李坪股份轉(zhuǎn)讓給了呂清良和賀秩明。

2016年12月1日，旺蒼縣煤管局批準(zhǔn)該礦恢復(fù)生產(chǎn)；12月5日，旺蒼縣煤管局核準(zhǔn)該礦在一采區(qū)布置2個(gè)炮采工作面[11(18)1、11(19)2]和1個(gè)掘進(jìn)工作面[11(19)4運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面](旺煤函[2016]148號(hào))。因該礦春節(jié)放假不足7天，故該礦直至事故發(fā)生時(shí)，一直處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

(二)事故區(qū)域作業(yè)情況

事故發(fā)生在陳家?guī)X煤礦二采區(qū)，二采區(qū)采掘工程為原廣旺礦務(wù)局旺蒼煤礦破產(chǎn)前所布置。二采區(qū)由+190m水平至±0m 水平，劃分為三個(gè)區(qū)段：第一區(qū)段由+190m~+120m、第二區(qū)段由+120m~+60m、第三區(qū)段由+60m~±0m。

2017年2月10日，礦長呂清良召集礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議，參加人員有技術(shù)負(fù)責(zé)人劉勇、生產(chǎn)副礦長陳勝友、安全副礦長李正科、礦長助理王雷等人。會(huì)上呂清良提出一采區(qū)11(19)2采煤工作面即將收尾，且煤質(zhì)較差，要求啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)，參會(huì)人員均未提出反對(duì)意見。最后呂清良拍板決定開采二采區(qū)，并安排了相關(guān)工作。

2月19日，在礦井安全辦公會(huì)議上，礦長呂清良安排技術(shù)負(fù)責(zé)人劉勇和生產(chǎn)技術(shù)科長王升權(quán)一起編制二采區(qū)01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施。2月21日，王升權(quán)按照安排，會(huì)同劉勇共同編制了《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》，王升權(quán)簽字后交給了劉勇；2月23日，劉勇簽字后交給了礦長呂清良。

2月26日，呂清良簽字后交給了安全副礦長李正科，李正科接到安全措施后，沒有提出反對(duì)意見，就把該措施一直放在辦公室，既未簽字也未組織貫徹； 3月26日事故發(fā)生后，在呂清良的要求下，李正科補(bǔ)簽字，簽字日期是2月26日。

2017年3月1日以來，二采區(qū)內(nèi)陸續(xù)布置2個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)(01823平巷、01824平巷)和3個(gè)維修作業(yè)點(diǎn)(01825通風(fēng)立眼、01826通風(fēng)立眼、二采區(qū)軌道上山)，各作業(yè)點(diǎn)采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。其中01824平巷內(nèi)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)自3月5號(hào)開始組織作業(yè)。上述二采區(qū)內(nèi)的所有作業(yè)點(diǎn)均不在旺蒼縣煤管局批準(zhǔn)的掘進(jìn)作業(yè)頭面范圍內(nèi)。

(三)事故現(xiàn)場勘察情況

1.事故地點(diǎn)：01824平巷2#立眼，自立眼下口往上20m處。

2.01824平巷位于+0m水平二采區(qū)，自石門口揭煤點(diǎn)向東沿18#煤層布置。01824平巷為原01824采煤工作面運(yùn)輸巷，采用9#礦用工字鋼架棚支護(hù)，巷道高度1.57m、寬度1.7m，支架間距0.9m，該巷道長度為107m。由外向里第47m處和第49.5m處分別安設(shè)了一臺(tái)BKY60-5.5型局部通風(fēng)機(jī)(分別向2#、3#立眼內(nèi)供風(fēng))，第52m處為3#立眼，第71m處為2#立眼，第86m處為1#立眼，第86m至第107m為尾巷，尾巷末端垮塌嚴(yán)實(shí)。

3.2#立眼沿18#煤層真傾斜布置，長37m，下部采用一對(duì)八字眼布置，分別用作溜煤和行人。18#煤層厚約2.5m～3m，中間夾矸厚約0.4m～0.6m，煤層傾角約38～40°。該立眼下段4.5m長巷道寬度為1.4m、高度為1.5m；自4.5m至9.5段巷道寬度為2.2m、高度為1.6m；該兩段(共9.5m)巷道兩側(cè)打設(shè)有木點(diǎn)柱支護(hù)；自9.5m以上至27m段巷道寬度為6m，平均高度1.6m，該段巷道西側(cè)為木點(diǎn)柱支護(hù)，東側(cè)采用矸石碼砌和木點(diǎn)柱支護(hù)；自27m以上至立眼頂部巷道寬度為4m，高度約3m；第20m處布置有一條長度為8m的聯(lián)絡(luò)巷(1#)，與1#立眼連通；第32m處布置有一條聯(lián)絡(luò)巷(2#)，已施工4m，尚未與1#立眼連通。

4.2#立眼從下至上14m至 20m區(qū)域?yàn)槭鹿拾l(fā)生的頂板冒落區(qū)域。冒落空間傾斜方向長5.7m、寬3.7m、厚0.67m。冒落區(qū)域巷道高度2.3m，其頂部仍有煤層，冒落區(qū)域邊緣東側(cè)為聯(lián)絡(luò)巷口，邊緣西北側(cè)有一個(gè)矸石墩，邊緣北側(cè)有木點(diǎn)柱支護(hù)。冒落區(qū)域巷道及下方有大量垮落物(煤矸)，并見3根處于半掩埋狀態(tài)的木支柱。

5.1#立眼沿報(bào)廢的01824采煤工作面煤壁維修而成，位于2#立眼東側(cè)，1#立眼與2#立眼相距15m。3#立眼沿18#煤層真傾斜布置，3#立眼已向上掘進(jìn)約10m，與2#立眼相距10m。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

3月26號(hào)早上約7點(diǎn)30分，趙滿國班組7個(gè)人自尚武井口入井。約9點(diǎn)，該班組到達(dá)作業(yè)區(qū)域。班長趙滿國安排嚴(yán)學(xué)生(死者)和張森林兩人到2#立眼上部處理頂板安全隱患，并進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。約10點(diǎn)10分，在處理頂板安全和支護(hù)頂板過程中，張森林聽見有矸石垮落，同時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)鎬的壓風(fēng)管無風(fēng)了。張森林判斷是矸石將風(fēng)管砸斷了，就從2#立眼上部下來，準(zhǔn)備下到1#聯(lián)絡(luò)巷叫在此作業(yè)的崔仕華幫忙關(guān)掉風(fēng)鎬的壓風(fēng)管閥門。在張森林到達(dá)1#聯(lián)絡(luò)巷口時(shí)，遇到上來檢查安全的安全員林吉明。林吉明看見在砸斷的風(fēng)管處頂板上仍有懸矸，隨即安排張森林將嚴(yán)學(xué)生叫下來處理頂板危巖，并支護(hù)頂板。張森林把嚴(yán)學(xué)生叫下來后，到1#聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)喊崔仕華關(guān)風(fēng)管閥門。在張森林正準(zhǔn)備返回處理頂板危巖時(shí)，感到一股風(fēng)過來，并聽到跨塌聲和安全員林吉明喊他的聲音。張森林急忙跑過去，發(fā)現(xiàn)林吉明頭部朝下仰面躺在1#聯(lián)絡(luò)巷口下方的煤壁處，腳上壓了一些矸石和木支柱，嚴(yán)學(xué)生緊挨著林吉明下方，頭朝下，面朝西側(cè)躺在底板上。

(二)應(yīng)急處置情況

張森林立即對(duì)林吉明進(jìn)行施救，由于壓在林吉明腳上的矸石和木支柱抬不動(dòng)，張森林就急忙跑到1#聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)喊崔仕華等人幫忙施救。隨后崔仕華、崔仕剛、趙滿國等人迅速趕了上來，和張森林一起把林吉明腳上的木支柱和矸石掀掉，將其救出。隨后林吉明自己下到了01824平巷。在救出林吉明后，崔仕華就喊嚴(yán)學(xué)生，并查看嚴(yán)學(xué)生的呼吸和心跳，此時(shí)嚴(yán)學(xué)生已無生命跡象。隨后幾人就將嚴(yán)學(xué)生抬到01824平巷。趙滿國打電話向尚武井口值班人員報(bào)告事故情況，趙滿國打過電話后，就與得到消息趕來的呂清良、陳勝友等人一起用礦車把嚴(yán)學(xué)生從陳家?guī)X井口運(yùn)出井外。林吉明在出井后，立即被送往旺蒼人民醫(yī)院，隨后轉(zhuǎn)入廣元市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

2017年3月26日14點(diǎn)30分，陳家?guī)X煤礦礦長呂清良分別向旺蒼縣陳家?guī)X管理辦公室、旺蒼縣煤管局和四川煤監(jiān)局川北監(jiān)察分局電話報(bào)告了事故情況。

2017年4月1日，廣元利州司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》(廣利司鑒中心〔2017〕病鑒字第14號(hào))顯示：嚴(yán)學(xué)生是因背部受外力損傷致多肋骨折，不排除合并有胸腔器官損傷內(nèi)出血死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

未經(jīng)旺蒼縣煤管局批準(zhǔn)，擅自安排人員在二采區(qū)進(jìn)行采掘作業(yè)；作業(yè)人員在處理頂板懸矸時(shí)，無安全支柱掩護(hù)，冒險(xiǎn)作業(yè)，被冒落的煤矸砸中，導(dǎo)致一人死亡、一人重傷。

(二)間接原因

1.陳家?guī)X煤礦

(1)違法違規(guī)托管。陳家?guī)X煤礦實(shí)際控制人樊天國違法違規(guī)將陳家?guī)X煤礦托管給不具備安全資質(zhì)的自然人經(jīng)營管理。

(2)現(xiàn)場管理混亂。一是未嚴(yán)格執(zhí)行班前會(huì)制度，事故班組在入井前沒有召開班前會(huì)，現(xiàn)場作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場安全情況不了解；二是現(xiàn)場作業(yè)人員沒有學(xué)習(xí)過該區(qū)域的安全技術(shù)措施，現(xiàn)場施工中僅憑自身經(jīng)驗(yàn)，冒險(xiǎn)作業(yè)；三是礦井隱患排查過程中未對(duì)二采區(qū)進(jìn)行排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除二采區(qū)各作業(yè)點(diǎn)存在的違法違規(guī)行為和事故隱患；四是二采區(qū)采煤隊(duì)長、副隊(duì)長等現(xiàn)場管理人員均無任命文件。

(3)頂板管理不到位。事故發(fā)生區(qū)域存在巷道交叉口，此區(qū)域2#立眼巷道寬度為6m，最高處達(dá)3m，巷道兩幫為木點(diǎn)柱支護(hù)(東側(cè)煤幫還采用矸石碼砌)，在巷道應(yīng)力高度集中和礦山壓力顯現(xiàn)嚴(yán)重的情況下，支柱密度和支護(hù)強(qiáng)度嚴(yán)重不足，僅在巷道兩幫打設(shè)支柱。

(4)礦井技術(shù)管理差。一是編制的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》中反映的巷柱式采邊角煤，其采煤方法實(shí)質(zhì)上就是國家明令禁止和淘汰的巷道式采煤方法，且違反國家技術(shù)規(guī)范開采二采區(qū)軌道上山保護(hù)煤柱(殘采)；二是編制的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》中，采用國家明令禁止淘汰的木支柱支護(hù)頂板，相關(guān)支護(hù)參數(shù)不清；三是負(fù)責(zé)技術(shù)管理的相關(guān)人員自01824平巷立眼開始掘進(jìn)作業(yè)以來，未到現(xiàn)場實(shí)際檢查，未針對(duì)現(xiàn)場實(shí)際制定有針對(duì)性的補(bǔ)充安全技術(shù)措施。

(5)職工安全培訓(xùn)教育力度不夠。一是01824平巷作業(yè)班組人員到礦后僅參加了一天的基本安全知識(shí)培訓(xùn)，既沒有結(jié)合本礦實(shí)際開展深度培訓(xùn)，也沒有開展相關(guān)安全、技術(shù)知識(shí)考核；二是職工安全意識(shí)淡薄，自主保安、互助保安意識(shí)差，在處理頂板懸矸以及開展巷道交叉口頂板支護(hù)時(shí)，既不加強(qiáng)頂板支護(hù)，也沒有人觀察頂板，更沒有采取安全防護(hù)措施。

2.監(jiān)管部門

旺蒼縣煤管局、旺蒼縣陳家?guī)X管理辦公室和駐礦安監(jiān)員等對(duì)該煤礦違法違規(guī)托管生產(chǎn)經(jīng)營、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自布置作業(yè)頭面的行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。

(三)事故性質(zhì)，

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：陳家?guī)X煤礦“3?26”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對(duì)事故單位相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.建議追究刑事責(zé)任的人員

(1)呂清良，男，52歲，中專文化，礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。不認(rèn)真履行崗位職責(zé)違章指揮，一是未經(jīng)管理部門批準(zhǔn)決定，擅自安排啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)；二是在《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》尚未會(huì)審和學(xué)習(xí)貫徹的情況下啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第八條、第九十六條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號(hào))第三條規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(2)何道均，男，56歲，大專文化，陳家?guī)X煤礦承托方總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井全面管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是在不具備安全資質(zhì)的情況下與吳懷國等人違法違規(guī)托管陳家?guī)X煤礦，并進(jìn)行經(jīng)營管理；二是未認(rèn)真督促檢查本單位的安全工作，未及時(shí)消除未經(jīng)批準(zhǔn)擅自啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)等違法違規(guī)行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號(hào))第三條規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2.建議免于追究責(zé)任的人員

嚴(yán)學(xué)生(死者)，男，48歲，小學(xué)文化，當(dāng)班采煤工。在未采取安全防護(hù)措施的情況下，與林吉明冒險(xiǎn)處理01824平巷2#立眼內(nèi)懸矸，被上方突然冒落的煤矸砸傷致死。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六條、第五十四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

3.建議給予行政處罰的人員

(1)盧孝興，男52歲，初中文化，安全科科長。分管礦井安全管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是未組織開展二采區(qū)隱患排查，致使擅自啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)，采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護(hù)殘采二采區(qū)軌道上山保護(hù)煤柱等違法違規(guī)行為未及時(shí)得到制止和消除；二是落實(shí)對(duì)職工安全教育培訓(xùn)責(zé)任不力，工人到礦僅培訓(xùn)一天就入井作業(yè)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款0. 5萬元。

(2)王升權(quán)，男，54歲，大專文化，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科長。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是參與編制的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》中，采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護(hù)殘采二采區(qū)軌道上山保護(hù)煤柱，且對(duì)支護(hù)強(qiáng)度沒有進(jìn)行計(jì)算驗(yàn)證、支護(hù)參數(shù)不清；二是自01824平巷立眼開始作業(yè)以來，未到現(xiàn)場實(shí)際檢查，未針對(duì)現(xiàn)場實(shí)際制定有針對(duì)性的補(bǔ)充安全技術(shù)措施。違反《煤礦安全規(guī)程》第九十六條、第九十七條第三款、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款0. 5萬元。

(3)郭忠林，男，52歲，初中文化，二采區(qū)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)二采區(qū)的全面管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是在沒有安全技術(shù)措施的情況下安排工人作業(yè)；二是對(duì)現(xiàn)場采用木點(diǎn)柱支護(hù)、支護(hù)強(qiáng)度不夠、工人冒險(xiǎn)作業(yè)等事故隱患未及發(fā)現(xiàn)并消除；三是未嚴(yán)格執(zhí)行班前會(huì)制度。違反《煤礦安全規(guī)程》第八條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款0. 6萬元。

(4)李正科，男，54歲，中共黨員，副礦長，分管礦井安全管理工作。不認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是對(duì)未經(jīng)審批擅自啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)的行為不制止和糾正；二是事故發(fā)生后，在《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》上補(bǔ)簽予以認(rèn)可，默認(rèn)企業(yè)存在的違法違規(guī)行為；三是未組織開展對(duì)二采區(qū)的隱患排查，致使二采區(qū)的違法違規(guī)行為長期存在；四是對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力。違反《煤礦安全規(guī)程》第九十七條第三款、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款1.4萬元。

(5)陳勝友，男，47歲，中共黨員，大專文化，副礦長，分管礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是對(duì)未經(jīng)審批擅自啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)的行為默認(rèn)；二是安全技術(shù)措施未組織學(xué)習(xí)貫徹就安排二采區(qū)采掘作業(yè)工作。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款1.4萬元。

(6)劉勇，男，49歲，中專文化，技術(shù)負(fù)責(zé)人，分管礦井技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，一是對(duì)未經(jīng)審批擅自啟動(dòng)二采區(qū)采掘作業(yè)的行為默認(rèn)；二是編制的《01824巷柱式采邊角煤的安全技術(shù)措施》中采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護(hù)殘采二采區(qū)軌道上山保護(hù)煤柱，且對(duì)支護(hù)強(qiáng)度沒有進(jìn)行計(jì)算驗(yàn)證、支護(hù)參數(shù)不清；三是自01824平巷立眼開始作業(yè)以來，未到現(xiàn)場實(shí)際檢查，未針對(duì)現(xiàn)場實(shí)際制定有針對(duì)性的補(bǔ)充安全技術(shù)措施。違反《煤礦安全規(guī)程》第九十六條、第九十七條第三款、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款1.5萬元。

(7)樊天國，男，55歲，大專文化，陳家?guī)X煤礦實(shí)際控制人。履職不到位，違法違規(guī)將陳家?guī)X煤礦托管給不具備安全資質(zhì)的何道均、吳懷國等人經(jīng)營管理。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款1.6萬元。

4.對(duì)監(jiān)管部門相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

(1)包述明，男，50歲，中共黨員，大專文化，陳家?guī)X煤礦駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)陳家?guī)X煤礦的日常安全監(jiān)管工作。履職不到位，對(duì)該礦違法違規(guī)托管生產(chǎn)經(jīng)營行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正；自2017年3月1日至3月26日事故發(fā)生期間，疏于對(duì)陳家?guī)X煤礦的日常安全監(jiān)管工作，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正該礦未經(jīng)批準(zhǔn)擅自布置作業(yè)頭面的違法違規(guī)行為，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌玩忽職守罪，已于2017年4月10日，被旺蒼縣人民檢察院立案偵查。

(2)周喜星，男，53歲，中共黨員，大專文化，旺蒼縣煤管局駐礦安監(jiān)員管理股股長，履職不到位，對(duì)駐礦安監(jiān)員包述明履職情況監(jiān)督檢查不力，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十四條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條規(guī)定，建議對(duì)其誡勉談話。

(3)余天龍，男，54歲，中共黨員，大專文化，旺蒼縣陳家?guī)X管理辦公室副主任，分管陳家?guī)X煤礦的日常安全監(jiān)管工作。履職不到位，對(duì)該礦違法違規(guī)托管生產(chǎn)經(jīng)營的違法違規(guī)行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十四條規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條規(guī)定，建議對(duì)其誡勉談話。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.陳家?guī)X煤礦是預(yù)防生產(chǎn)安全事故的責(zé)任主體，違法違規(guī)托管經(jīng)營。未經(jīng)批準(zhǔn)在二采區(qū)采用國家明令禁止和淘汰的采煤方法、木支護(hù)殘采二采區(qū)軌道上山保護(hù)煤柱，井下現(xiàn)場管理混亂、技術(shù)管理不到位、未認(rèn)真執(zhí)行隱患排查治理制度、職工安全教育培訓(xùn)力度不夠。違反《煤礦安全規(guī)程》第四條、第九十六條、第一百條第五款和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十五條、第三十八條、第四十一條、第四十六條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予陳家?guī)X煤礦罰款36萬元。

2.旺蒼縣煤管局是陳家?guī)X煤礦日常安全監(jiān)管的政府監(jiān)管部門，對(duì)該礦違法違規(guī)托管生產(chǎn)經(jīng)營、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自布置作業(yè)頭面的行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，建議責(zé)成旺蒼縣煤管局向旺蒼縣人民政府作出書面檢查。

3.旺蒼縣陳家?guī)X管理辦公室負(fù)責(zé)陳家?guī)X煤礦屬地監(jiān)管工作。對(duì)該礦違法違規(guī)托管生產(chǎn)經(jīng)營、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自布置作業(yè)頭面的行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，建議責(zé)成旺蒼縣陳家?guī)X管理辦公室向旺蒼縣人民政府作出書面檢查。

五、事故防范措施

鑒于陳家?guī)X煤礦“3?26”頂板事故后，又于3月30日發(fā)生火災(zāi)事故，礦井所有井口因治災(zāi)原因?qū)嵤┓忾]，現(xiàn)結(jié)合兩起事故提出以下事故防范措施。

1.建議由旺蒼縣人民政府組織有關(guān)部門和專家論證陳家?guī)X煤礦重新啟封的安全性、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性，如確無再次開采的條件和價(jià)值，勸其退出。

2.嚴(yán)格落實(shí)“縣包礦”制度和“盯守”責(zé)任，落實(shí)一名科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)專人盯守，嚴(yán)防陳家?guī)X煤礦擅自啟封井口。陳家?guī)X煤礦在未經(jīng)取樣化驗(yàn)證實(shí)火區(qū)已經(jīng)熄滅、未經(jīng)專家制定安全技術(shù)措施并經(jīng)旺蒼縣人民政府和煤礦監(jiān)管部門批準(zhǔn)同意前，嚴(yán)禁擅自啟封井口。

3.加強(qiáng)駐礦安監(jiān)員的管理，杜絕類似陳家?guī)X煤礦駐礦安監(jiān)員日常監(jiān)管工作缺失問題。駐礦安監(jiān)員要監(jiān)督和盯守煤礦產(chǎn)量、進(jìn)尺、推進(jìn)度、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、入井人員數(shù)量、火工產(chǎn)品使用量等問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)生產(chǎn)的痕跡，不放過任何線索，深查細(xì)查非法違法生產(chǎn)行為。

4.旺蒼縣煤管局要建立長效機(jī)制，強(qiáng)化煤礦日常監(jiān)管工作。結(jié)合當(dāng)前煤礦全面體檢工作，加強(qiáng)對(duì)煤礦采掘作業(yè)點(diǎn)的審批和暗訪核查力度，從嚴(yán)查處違法違規(guī)托管、承包生產(chǎn)經(jīng)營，“三量”不足、采掘接替持續(xù)緊張，沒有分別配備“五長”和采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、機(jī)電運(yùn)輸、地質(zhì)測量等專業(yè)技術(shù)人員，圖紙作假或圖紙不真實(shí)等問題。

5.加強(qiáng)對(duì)陳家?guī)X煤礦各封閉井口管理，定期測定和分析密閉墻內(nèi)的氣體成分和溫度，并將結(jié)果記入相關(guān)防火記錄薄。發(fā)現(xiàn)封閉不嚴(yán)、有其他缺陷或者異常變化時(shí)，必須采取措施及時(shí)處理。

四川大業(yè)礦業(yè)集團(tuán)有限公司陳家?guī)X煤礦

“3?26”頂板事故調(diào)查組

2017年5月5日