國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司金鳳煤礦“11·12”事故調(diào)查報告

國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司金鳳煤礦“11·12”事故調(diào)查報告

2020 年 11 月 12 日 22 時左右，國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司金鳳煤礦（以下簡稱金鳳煤礦）一分區(qū)回風巷（與三四采區(qū)回風上山交叉口向北 10m 臨時水倉處）施工人員在排水管材卸車過程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 111.6 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局會同吳忠市應急管理局、吳忠市發(fā)展和改革委員會、吳忠市公安局、吳忠市人力 資源和社會保障局、吳忠市總工會組成聯(lián)合事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注 重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過查閱資料、調(diào) 查取證、現(xiàn)場勘查和技術(shù)分析等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和 責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問 題，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報告。

一、事故發(fā)生單位概況 （一）金鳳煤礦概況

金鳳煤礦位于寧夏回族自治區(qū)吳忠市鹽池縣馮記溝鄉(xiāng)， 于 2008 年 7 月 23 日開工建設(shè)，2011 年 8 月 18 日實現(xiàn)聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，2015 年 2 月 16 日通過了項目竣工驗收，現(xiàn)證照齊全合法有效。礦井為低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型中等，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。

1. 礦井生產(chǎn)系統(tǒng) 采用斜井單水平上下山開拓方式，設(shè)計能力 400 萬噸/ 年?，F(xiàn)布置有 2 個采煤工作面、4 個掘進工作面、3 個技改掘進工程：分別為 011816 綜采工作面、010402 綜采工作面、011813 工作面切眼、一采區(qū)南翼 011204 工作面切眼、一采區(qū)北翼 011809-3 工作面機巷、一采區(qū)北翼 011811 工作面風巷、21 采區(qū)回風巷、二分區(qū)輔助運輸石門和二分區(qū)帶式輸送機運輸石門。

2. 通風系統(tǒng) 礦井通風方式為中央并列式， 主要通風機型號為FBCDZNo29-2 × 355 ， 目前主斜井和副斜井進風量分別為4106m3/min 和 8406m3/min，回風斜井回風 12613m3/min，礦井負壓 1763Pa，礦井等積孔 5.98m2，屬通風容易時期。

3. 供電系統(tǒng) 采用雙回路供電：一回路供電電源引自馬家灘 110KV 變電站，二回路供電電源引自強灘 110KV 變電站；井下供電分別從工業(yè)場地 35KV 變電所 10KV 側(cè)兩段引四趟 MYJV22-3× 240-10KV 電纜從主斜井向井下中央變電所供電，井下中央變電所擔負整礦井用電。

4. 排水系統(tǒng)

礦井建有完善的排水系統(tǒng)，分為主排水系統(tǒng)、采區(qū)排水 系統(tǒng)，井底+1150m 水平設(shè)有主副水倉，安裝 5 臺 MD450-60×6 型耐磨多級離心式水泵，排水能力滿足全礦排水任務(wù)。

5.提升運輸系統(tǒng)

礦井主斜井安裝帶式輸送機承擔礦井煤炭運輸任務(wù)；采用無軌膠輪車輔助運輸方式，目前在用防爆車輛 57 臺。

6. 礦井安全監(jiān)測監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)

安全監(jiān)控系統(tǒng)選用 KJ31X 型監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，對瓦斯、一氧化碳、風速、負壓、溫度等環(huán)境參數(shù)和風門開關(guān)、風筒、風機、機電設(shè)備饋電、開停狀況等安全信息進行監(jiān)測。

人員定位及無軌膠輪車監(jiān)控系統(tǒng)選用KJ-150A 型移動目標監(jiān)控系統(tǒng)，能夠?qū)聠T工和車輛行走路線進行跟蹤記 錄，生成歷史行進軌跡。

7. 礦井證照情況 營業(yè)執(zhí)照證書編號：916400000546098666；發(fā)證機關(guān)： 寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳;有效期：2011 年 5 月 18 日至 2050 年 12 月 28 日。

采礦許可證證書編號：C1000002015041110137804；發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國國土資源部；有效期：2015 年 04月 09 日至 2045 年 04 月 09 日。

安全生產(chǎn)許可證證書編號 ：（ 寧） MK 安許證字〔2015-001〕；發(fā)證機關(guān)：寧夏煤礦安全監(jiān)察局;有效期：2018 年 6 月 4 日至 2021 年 6 月 4 日。

（二）寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司概況

寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司（以下簡稱基建公司）隸屬于國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司（以下簡稱寧煤公司），具有獨立法人資格，成立于 1994 年 10 月 30 日，具有機電安裝工程施工總承包一級、礦山工程施工總承包一級、管道工程專業(yè)承包一級等資質(zhì)。

（三）寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司安裝公司概況 寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司安裝公司（以下簡稱安裝公司）是基建公司下屬公司，安裝公司主要從事機電設(shè)備安裝、 管道安裝、鋼結(jié)構(gòu)制作、防腐、安裝工程，電氣試驗業(yè)務(wù)。事故發(fā)生時該公司正在實施金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程。

（四）工程合同概況 2020 年 8 月 19 日，金鳳煤礦在國電物資集團海南有限責任公司采購平臺上發(fā)布“金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程”，該工程為單一來源采購項目；8 月 29 日基建公司與采購機構(gòu)和業(yè)主進行了價格談判；10 月 13 日基建公司接收到“單一來源寧夏煤業(yè)有限責任公司金鳳煤 礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程”成交通知書；10 月 23 日安裝公司和金鳳煤礦簽訂《開工報告》和《施工組織設(shè)計》；11 月 3 日基建公司和金鳳煤礦雙方完成合同起草工作，事故發(fā)生時施工合同正在寧煤公司網(wǎng)上審批流轉(zhuǎn)中，尚未正式簽訂施工合同；11 月 11 日金鳳煤礦和安裝公司簽訂了《安全協(xié)議》。

基建公司將工程分包給山西聯(lián)耀工程有限公司，山西聯(lián)耀工程有限公司又與山西金福源電力工程有限公司簽訂勞務(wù)派遣合同，由山西金福源電力工程有限公司派遣安裝施工隊伍（以下簡稱安裝隊），對“金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程”施工。該工程 9 月下旬開始施工， 事故發(fā)生時工程進度已經(jīng)達到了 60%。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2020 年 11 月 12 日中班，寧夏煤炭基本建設(shè)有限公司金鳳煤礦項目部（以下簡稱金鳳項目部）副隊長趙飛主持召開班前會，安排施工人員申付長、劉保財（死者）、李正立、 單忠、賈慶賀負責+1125m 泵房排水管路安裝工作，司機李智負責拉運管材。

15 時 30 分左右，申付長、劉保財、李正立、單忠、賈慶賀乘坐運送人員的無軌膠輪車抵達施工地點進行+1125 泵房排水管路安裝工作。20 時左右由地面施工人員將 9 根排水管材（管材直徑 325mm，長度 6m，重量約為 375Kg）裝到無軌膠輪車上（車尺寸為 6.5m（長）*2.1m（寬）*1.7mm（高）)，車斗內(nèi)焊接有運送管路的鋼架及鋼板，架子寬 1650mm，鋼架上插有金屬銷子，銷子突出長度為 200mm），21 時左右，司機李智駕駛無軌膠輪車將排水管材拉運到作業(yè)地點（與三四采區(qū)回風上山交叉口向北 10m 臨時水倉處），申付長和劉保財將車上手拉葫蘆、吊裝帶松開，卸掉 2 根管材后，膠輪車向前移動 7 米停穩(wěn)，申付長幫助司機李智先用掩車木把車輪前后固定住，同時申付長告訴劉保財先不要上車等他把輪胎（當做管材落地時緩沖墊圈）鋪好以后再卸管材，當他鋪好第一個輪胎（車尾位置）正在鋪第二個輪胎（車頭位置）時 聽到有管材滑落聲音，急忙側(cè)身躲避，隨即看到車上的管材連同劉保財一起滾落車下，劉保財仰面朝上頭部朝向車尾腳朝向駕駛室，腰部和腿部在輪胎上，6 根管材壓在死者的身上，另 1 根落在一旁沒有壓人。事故發(fā)生后，申付長安排司機李智尋找救援工具，自己跑到泵房去叫正在泵房作業(yè)的其他三人（李正立、單忠、賈慶賀）幫助救援，并向金鳳項目部值班員電話匯報井下發(fā)生事故請求救援。11 月 12 日 21 時40 分，金鳳項目部值班員向安裝隊隊長戚甫全電話匯報井下發(fā)生事故，22 時左右戚甫泉電話向金鳳煤礦礦長張兵匯報井下發(fā)生事故。接到電話匯報后，張兵立即安排胡碩軍、鈕濤、 王平及戚甫泉下井查看情況并參與救援，同時安排調(diào)度室啟動應急救援預案。22 時 30 分左右地面救援人員到達事故現(xiàn)場，與當班作業(yè)人員一同救援，24 時左右劉保財被救出運送到井口，隨即用救護車送往鹽池縣人民醫(yī)院救治，11 月 13日 2 時 08 分劉保財因重度顱腦損傷，搶救無效死亡。

（二）事故發(fā)生現(xiàn)場示意圖

（三）事故匯報情況

井下發(fā)生事故后，現(xiàn)場工人申付長跑到泵房向金鳳項目部值班員電話匯報井下發(fā)生事故請求救援；11 月 12 日 21 時40 分，金鳳項目部值班員向安裝隊隊長戚甫全電話匯報井下發(fā)生事故；11 月 12 日 22 時左右，戚甫全向金鳳煤礦礦長張兵電話匯報井下發(fā)生事故，張兵立即打電話安排安全礦長胡碩軍等人及調(diào)度室啟動應急預案、組織救援；11 月 13 日 1時 21 分寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局值班員接到金鳳煤礦安全礦長胡碩軍電話匯報金鳳煤礦井下發(fā)生事故，造成1 人死亡。

（四）事故善后處理情況 2020 年 11 月 18 日劉保財家屬與山西金福源電力工程有限公司就賠償金達成協(xié)議，山西金福源電力工程有限公司向劉保財家屬賠付人民幣 110 萬元并簽訂賠償協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡

本次事故共造成 1 人死亡。死者信息如下：

劉保財，男性，漢族，48 歲，勞務(wù)派遣制職工，身份證號：612601197205033014。

（二）直接經(jīng)濟損失 本次事故造成的直接經(jīng)濟損失 111.6 萬元。

四、事故的類別、性質(zhì)

（一）事故類別 金鳳煤礦“11·12”事故類別為其他事故。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，金鳳煤礦“11·12”事故是由現(xiàn)場工人違章作業(yè)引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員劉保財（死者）違章作業(yè)，導致本人和管子同時從車上滾落下來受傷致死。

（二）間接原因

1. 基建公司合同管理不規(guī)范（僅與金鳳煤礦簽訂了安全協(xié)議）；安裝公司未配齊項目部安全管理人員，對工程項目管理未履行監(jiān)督管理責任。

2. 金鳳項目部班前會沒有學習和強調(diào)管路運輸及裝卸 過程中的安全注意事項和防范措施。

3. 金鳳煤礦對排水管路安裝工程外委施工人員的入井 安全教育培訓不到位，事故現(xiàn)場施工作業(yè)人員安全防范意識淡薄。

4. 金鳳煤礦事故當班沒有安排專職安檢員對一分區(qū)北 部+1125m 水泵房排水設(shè)備及管路安裝工程施工現(xiàn)場進行安全監(jiān)管；事故當班跟班礦領(lǐng)導井下巡查路線，沒有覆蓋到事故發(fā)生地點。

六、對相關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故相關(guān)責任人的責任認定及處理建議 1.基建公司

（1） ?劉保財，死者，勞務(wù)派遣工，事故當班安裝工。 違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負直接責任；鑒于其本人已在事故 中死亡，建議不予追究責任。

（2） ?戚甫全，安裝隊隊長，負責排水管路現(xiàn)場安全施 工管理工作。施工現(xiàn)場安全管理職責履行不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（3） ?楊文武，金鳳項目部經(jīng)理，金鳳項目部安全生產(chǎn)第一責任人。未履行項目經(jīng)理職責，導致安全管理嚴重脫節(jié)， 對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（4） ?武桂田，寧東礦區(qū)項目總負責人，負責寧東礦區(qū)項目安全施工監(jiān)督管理工作。在與金鳳煤礦簽訂《開工報告》 和《排水管路安裝安全協(xié)議》后，未及時監(jiān)督金鳳煤礦項目部落實安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)

《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政撤職處分。

（5） ?馬永智，安裝公司經(jīng)理，為安裝公司安全生產(chǎn)第 一責任人。在未簽訂施工合同、未配齊金鳳項目部安全管理 人員情況下，安裝隊伍已經(jīng)進行現(xiàn)場施工，對金鳳煤礦安裝工程項目管理、安全職責履職不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定，建議寧煤公司給予 其行政記過處分。

（6） ?王震，基建公司副總經(jīng)理，負責安全管理并分管

安裝公司。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 9000 元的行政處罰;參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七） 項的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政警告處分。

（7） ?黃金彪，基建公司總經(jīng)理，為該公司安全生產(chǎn)第 一責任人。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任；依據(jù)《生產(chǎn)安全 事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項規(guī)定，建議給予罰款人民幣 3.51 萬元（上一年年收入 11.7 萬的 30%）。

2.金鳳煤礦

?（1） ?胥瑜民，機電運輸副總工程師兼機電設(shè)備中心主 任，負責排水管路工程日常管理工作。對事故工程的日常管 理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（2） ?崔興虎，副總工程師，事故當班井下帶班領(lǐng)導。 未巡查事故作業(yè)地點，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（3） ?鈕濤，機電副礦長，分管機電運輸和基建安裝業(yè) 務(wù)。對排水管路安裝工程安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，履行 職責不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議 給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政記過處分。

（4） ?胡碩軍，安全副礦長，分管全礦安全管理工作。 對外委工程安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰。

（5） ?戴良宗，黨委書記，分管安全教育培訓工作。對外委工程施工人員安全教育培訓及培訓效果跟蹤落實不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告， 并處罰款人民幣 9000 元的行政處罰。

（6） ?張兵，礦長，為金鳳煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。 履行職責不力,對事故遲報負有主要領(lǐng)導責任；依據(jù)《生產(chǎn) 安全事故信息報告和處置辦法》第七條及《生產(chǎn)安全事故報 告和調(diào)查處理條例》第三十五條第二項規(guī)定，建議給予罰款人民幣 5.2 萬元（上一年年收入 13 萬元的 40%）；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政績處分暫行規(guī)定》第十二條第

（七）項的規(guī)定，建議寧煤公司給予其行政警告處分。

（二）對事故相關(guān)單位的責任認定及處理建議 ?1、基建公司 基建公司未全面落實安全生產(chǎn)主體責任，導致發(fā)生一起死亡 1 人的生產(chǎn)安全責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款的規(guī)定，建議給予罰款人民幣 29 萬元。

2、金鳳煤礦 金鳳煤礦未落實對排水管路安裝工程安全監(jiān)督管理責任，導致發(fā)生一起死亡 1 人的生產(chǎn)安全責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款的規(guī)定，建議給予罰款人民幣 21 萬元。

（三）對事故其他有關(guān)責任人員，建議責成寧煤公司依企業(yè)內(nèi)部章程進行處理，并將結(jié)果報銀北監(jiān)察分局。

七、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓

寧煤公司、基建公司和金鳳煤礦要針對此次事故發(fā)生原因，舉一反三，深刻反思，從思想認識、員工教育培訓、安 全管理體系、各層級安全職責及現(xiàn)場監(jiān)督管理等方面查找漏洞與不足，加強基礎(chǔ)管理工作，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）強化現(xiàn)場作業(yè)安全管理 基建公司要加強安全風險分級管控和隱患排查治理力 度，全方位、全過程防控各作業(yè)環(huán)節(jié)安全風險，落實各級人員崗位職責；定期開展隱患排查治理工作，對排查出的各類隱患進行全面評估、分級管控，制定切實可行的安全防范措施，確保各施工工序安全風險皆可防可控。

（三）層層壓實崗位責任、強化高風險作業(yè)現(xiàn)場管理金鳳煤礦要嚴格執(zhí)行礦領(lǐng)導下井跟班工作，充分發(fā)揮礦領(lǐng)導跟班的現(xiàn)場管理職能和監(jiān)督檢查作用；嚴格落實跟班隊長、職能科室專業(yè)管理人員、安檢員等安全管理人員的崗位職責，強化對重點環(huán)節(jié)、高風險作業(yè)的現(xiàn)場安全管理力度。重點工程、高風險作業(yè)必須有專人監(jiān)護，做到責任到人、主次分明、有的放矢，重點工作重點管控。

（四）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任 金鳳煤礦要加強對外委單位的全面管理，嚴禁以包代 管、以罰代管；嚴禁違法分包、違規(guī)轉(zhuǎn)包。要將外委施工隊伍納入本單位的安全管理體系進行嚴格管理；對施工合同、安全管理協(xié)議未簽，項目部安全管理人員配備不齊，開工手續(xù)不全的，一律禁止施工。

（五）加大安全培訓力度，強化危險源辨識 基建公司和金鳳煤礦要強化員工教育培訓工作。要開展具有針對性的員工培訓工作，著重在崗位風險辨識、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、崗位標準作業(yè)流程等員工應知應會上下 功夫，逐步規(guī)范員工操作行為，提高員工操作技能，切實增強員工的安全意識和崗位風險防范能力；要嚴格落實危險源辨識和風險評估工作，尤其是對設(shè)備安裝以及施工作業(yè)過程中各環(huán)節(jié)存在的危險源必須進行全面辨識，確保作業(yè)人員安全施工。

（六）提高安全意識，強化政治責任 寧煤公司要深刻學習貫徹習總書記關(guān)于安全領(lǐng)域的重要指示批示精神，全公司上下要提高安全意識，強化政治責任，履行政治擔當，認真吸取今年以來發(fā)生的五起事故教訓， 自覺查擺剖析深層次原因，特別是針對安全主體責任制度不完善、安全監(jiān)管存在盲區(qū)、崗位責任落實不到位、現(xiàn)場安全管理有漏洞，下屬公司及外委單位的監(jiān)督檢查流于形式等突出問題，要制定切實有效的防范化解措施，杜絕同類同原因事故再次發(fā)生。

國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司金鳳煤礦“11·12”事故調(diào)查組

2020 年 12 月 30 日