重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大 火災事故調查報告
2020年12月4日16時40分，重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司(以下簡稱吊水洞煤礦)井下發(fā)生重大火災事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬元。
事故發(fā)生后，李克強總理作出重要批示，要求全力做好失聯(lián)人員搜救工作，有效確保救援人員安全，認真查明事故原因，穩(wěn)妥做好善后處置工作，及時追責問責。劉鶴副總理、王勇國務委員、趙克志國務委員等中央領導同志也作出批示，提出明確要求。應急管理部黨委書記黃明迅速作出安排部署。應急管理部黨委委員、副部長，國家礦山安監(jiān)局黨組書記、局長黃玉治同志立即帶領工作組趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作。重慶市委、市政府堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，陳敏爾書記、唐良智市長第一時間率有關市領導和市級有關部門趕赴現(xiàn)場指揮救援，多次研究部署加強全市安全穩(wěn)定相關工作。
12 月 7 日，依據(jù)國家有關法律、法規(guī)規(guī)定，國家礦山安監(jiān)局和重慶市人民政府組織成立了重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大事故調查組(以下簡稱事故調查組)。由國家礦山安監(jiān)局副局長李萬疆擔任組長，國家礦山安監(jiān)局、重慶市人民政府和重慶煤礦安監(jiān)局、重慶市應急局、重慶市能源局、重慶市公安局、重慶市總工會派員參加，全面負責事故調查工作。事故調查組邀請煤礦、消防、石油等方面專家，參與事故調查工作。重慶市紀委監(jiān)委同步成立事故追責問責審查調查組，對有關地方黨委政府、相關部門和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展審查調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、類別、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查清了勝杰回收公司、吊水洞煤礦相關情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
經(jīng)調查認定，重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大火災事故是一起生產安全責任事故。
一、事故有關情況
(一)事故發(fā)生和救援情況
2020 年 12 月 4 日 8 時左右，勝杰回收公司回撤人員陸續(xù)到達吊水洞煤礦井下開展回撤工作。16 時 40 分左右，回撤人員在-85m 水泵硐室內違規(guī)切割 2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，進而引燃了水倉中留存的巖層滲出油，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣。16 時 57 分，調度值班員看見監(jiān)控系統(tǒng)顯示礦井總回風巷 CO 傳感器超限報警，CO 濃度不斷上升，立即向礦長雷德云電話報告。 17 時 17 分，吊水洞煤礦調度值班員見監(jiān)控系統(tǒng)總回風 CO 傳感器顯示濃度一直在上升，立即向永川區(qū)能源局值班室報告了事故。永川區(qū)能源局接到事故報告后，于 17 時 50 分起陸續(xù)向永川區(qū)委區(qū)政府以及相關部門報告事故情況。事故共造成 24 人被困井下。
事故發(fā)生后，應急管理部、國家礦山安監(jiān)局和重慶市立即啟動應急響應，全力組織救援工作。應急管理部主要負責同志與現(xiàn)場全程視頻連線，國家礦山安監(jiān)局主要負責同志迅速帶領工作組趕赴現(xiàn)場指導搶險救援。重慶市、永川區(qū)黨委政府主要負責同志立即到達現(xiàn)場，了解事故情況，成立了現(xiàn)場指揮部，迅速開展搶險救援工作。重慶市和應急管理部共調動 9 支搶險救援隊伍，343余人參與救援。重慶市衛(wèi)生健康部門共調集 24 輛救護車、100 余名醫(yī)護人員全力做好救治保障和疫情防控工作。12 月 4 日 18 時 38 分起，救護隊陸續(xù)趕到吊水洞煤礦實施救援。12 月 5 日 4 時 38 分，救出 1 名遇險人員，5 日 23 時 01 分，井下 23 名遇難者全部找到并運送出井。整個救援過程方案科學、指揮有力、調度有序、科學專業(yè)，救援過程中未發(fā)生次生事故。
(二)事故發(fā)生地點
事故發(fā)生在吊水洞煤礦-85m 水倉，該水倉長 300m、寬 3.4m、深2.4m，容積約 2500m3，水泵硐室內安裝 1 臺 D85-45×5 型水泵(1#)、2 臺 D155-30×10 型(2#、3#)，其中 2 臺 D155-30×型水泵的排水管和吸水管為焊接;在二級行人副斜井井底至-85m 水倉口安裝有 2 臺 D85-45×5 型(4#、5#)輔助排水泵。吊水洞煤礦 K13 煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體(簡稱巖層滲出油)，巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85m 水倉。正常生產時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運輸?shù)降孛妗Ｃ旱V自 2020 年 10 月 20 日停產后，未再安排人員收集。12 月 4 日，-85m 水平停電前水倉內蓄水基本排完，水倉內吸水管周圍有較厚油垢，至事故發(fā)生時水倉內積存的巖層滲出油約 2 噸。
(三)事故發(fā)生單位基本情況
1.吊水洞煤礦情況
吊水洞煤礦位于永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定生產能力 12 萬噸/年?！恫傻V許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》在有效期內，《安全生產許可證》已被依法注銷。吊水洞煤礦董事長劉光全，副董事長趙依明，總經(jīng)理劉明洪，董事長助理黃運健，法定代表人陽昌良，礦長雷德云，技術負責人黃賢東，安全副礦長蔣家正，生產副礦長吳志文，機電副礦長袁祥新，生產副總兼生產科長劉光六。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150m 和-85m 兩個水平。礦井實施關閉前，主采 K2、K8、K13 煤層，煤層傾角 57—60°，主采煤層總厚 1.38—1.53m。該礦為高瓦斯礦井，瓦斯相對涌出量為 35.1m3/t，絕對瓦斯涌出量為 8.7m3/min，開采煤層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質條件中等。
該礦通風方式為中央并列式，進風斜井、進風平硐進風，回風平硐回風。礦井采用二級排水系統(tǒng)，包括-85m 水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m 設置輔助排水設備。采用雙回路供電，一回路來自萬壽變電站，另一回路來自草坪變電站。
2.重慶市勝杰再生資源回收有限公司及回收合伙人情況
重慶市勝杰再生資源回收有限公司(以下簡稱勝杰回收公司)為自然人獨資公司，成立于 2018 年 2 月 1 日，法定代表人鄧吉電，注冊登記機關為重慶兩江新區(qū)市場監(jiān)督管理局，股東、執(zhí)行董事兼經(jīng)理為鄧吉電，營業(yè)范圍包括再生資源回收、廢舊金屬回收、廢舊物資回收。
在吊水洞煤礦設備的回收工作，由陳亮、鄧吉電、唐登寬、杜治成、杜全成合伙承擔，上述 5 人每人出資 40 萬。陳亮負責現(xiàn)場設施設備的回收工作，鄧吉電負責地面吊裝貨運，唐登寬、杜治成、杜全成負責出售回撤的設施設備。
(四)吊水洞煤礦關閉退出情況
1.煤礦申請關閉退出情況
2020 年 7 月 7 日，永川區(qū)人民政府向重慶市安委辦呈報了《關于茶山竹海國家森林公園內 3 處煤礦處置意見及懇請支持事項的報告》(永川府函〔2020〕199 號)，決定吊水洞煤礦等 3 個煤礦在 2025 年前有序退出。為吸取松藻煤礦“9·27”事故教訓，2020年9 月 28 日，吊水洞煤礦按要求停止生產整治;10 月 10 日，該礦通過復產驗收恢復生產;10 月 20 日，該礦按要求再次停止井下生產作業(yè)。10 月 23 日，重慶市安委辦下發(fā)《關于汲取松藻煤礦“9·27”重大火災事故教訓嚴格開展煤礦復工復產驗收工作的通知》(渝安辦〔2020〕98 號)，提出了新的復產復工驗收標準，該礦認為自身難以達到，未再申請復產驗收。10 月 28 日，吊水洞煤礦向永川區(qū)能源局報送了《重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司關于退出自然保護地以及遺留問題的解決情況申請》(永吊司〔2020〕89 號)，自愿申請于 2020 年 12 月底關閉退出。11 月 12 日，永川區(qū)人民政府向重慶市能源局報送了《重慶市永川區(qū)人民政府關于重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司關閉退出煤礦有關事宜的函》(永川府函〔2020〕304 號)，同意吊水洞煤礦關閉退出并納入 2020 年度關閉礦井計劃;計劃 11 月啟動關閉、12 月中旬完成關閉、12 月 31 日前按程序完成區(qū)級、市級驗收并公告關閉成果。
2.吊水洞煤礦設備回撤方案報告情況
11 月 12 日起，吊水洞煤礦多次向永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處應急辦提交了撤出井下設備相關工作事項的報告，上報了關閉方案及關閉安全措施。11 月 19 日，永川區(qū)能源局召開研究吊水洞煤礦關閉退出專題會，要求吊水洞煤礦重新編制關閉礦井工作方案，并提出危險性較高的設備不予撤出等要求。11 月 23 日，永川區(qū)能源局和茶山竹海街道辦事處到吊水洞煤礦召開會議，會議要求煤礦回撤設備不能外包，不允許動火，危險性大的設備不許撤除。 11 月 25 日，吊水洞煤礦向永川區(qū)茶山竹海街道辦事處提交了《重慶市吊水洞煤業(yè)有限公司關于關閉方案及關閉安全措施的報告》(永吊司〔2020〕103 號)，該報告抄送永川區(qū)能源局。
(五)吊水洞煤礦井下設備回收情況
1.設備回收合同簽訂情況
11 月 3 日，陳亮、唐登寬、吳尚輝到永川區(qū)銀橋小額貸款公司(劉光全妻子趙向玲的公司，以下簡稱銀橋公司)具體商談吊水洞煤礦井下設備回收事宜。經(jīng)劉光全、趙依明與陳亮協(xié)商，吊水洞煤礦將地面設備倉庫等棚子及所有金屬材料，井下所有機電設備電纜、變壓器、抽水設備、絞車、管道、鋼軌器材等，共計折價 286 萬元人民幣出售。在達成初步協(xié)議后，陳亮向趙向玲支50 萬元履約保證金。11 月 4 日，鄧吉電、陳亮與趙向玲在銀橋公司簽訂了《合同書》，甲方為吊水洞煤礦，乙方為陳亮、勝杰回收公司。合同約定設備回收由乙方負責人員組織實施。
2.回收作業(yè)實施情況
合同簽訂后，陳亮將井下設備回撤工作交由呂修全(已在事故中死亡)負責實施，吳尚輝協(xié)助，除焊工史秀國(已在事故中死亡)、王澤兵(已在事故中死亡)由陳亮直接派遣外，其余井下回撤人員均由呂修全負責組織，勝杰回收公司累計 34 人參與了井下回撤工作。勝杰回收公司未與回撤人員簽訂書面勞動合同，也未按《合同書》約定，為回撤人員購買保險。勝杰回收公司和吊水洞煤礦商定，回撤期間帶班、跟班人員、瓦斯檢查工、電工、抽水工等人由吊水洞煤礦支付工資;其他回撤人員(包括把鉤工、絞車司機)由陳亮支付工資。設備回收期間，每班安排礦級管理人員 1 人、跟班隊長 1 人，并安排電工、抽水工、瓦斯檢查工等人員入井。12 月 2 日，吊水洞煤礦與礦級管理人員及劉光六 6 人簽訂《解除(中止)勞動合同協(xié)議書》，但劉光全仍委托這 6 人繼續(xù)下井帶班、跟班，并約定在回撤帶班、跟班期間繼續(xù)支付報酬。11 月 15 日，勝杰回收公司開始入井回收設備。至事故發(fā)生前，勝杰回收公司已經(jīng)陸續(xù)回撤了部分礦車、-98m 和+25m 水平工字鋼、軌道、水管、壓風管、瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、應急廣播系統(tǒng)和-98m 水平風動水泵、-98m 提升絞車、-85m水泵房外的 4#、5#水泵等。
二、事故直接原因
勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時，回撤人員在-85m 水泵硐室內違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割 2#、3#水泵吸水管時，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。
(一)燃燒物的分析認定
經(jīng)調查認定，這次火災事故的燃燒物是-85m 水倉內沉積的油垢和巖層滲出油。主要依據(jù)如下：
1.-85m 水倉吸水管周圍有油垢和巖層滲出油。事故當天-85m 水倉蓄水基本排完，吸水管周圍能見到約 5cm 厚的油垢。據(jù)專家估算，水倉內積存的巖層滲出油和油垢總量約 2 噸。
2.油垢和巖層滲出油具有燃燒性能。據(jù)重慶市機械工業(yè)理化計量中心出具的《檢測報告》(油字第 20200367)，脫水油樣燃點[1]115℃、閃點[2](閉口杯法)77℃、閃點(開口杯法)100℃。原始油樣燃點 114℃、閃點(閉口杯法)79℃、閃點(開口杯法)102℃。
3.事故地點為巖石巷道，沒有其他可燃物。
(二)引火源分析認定
經(jīng)調查認定，這次火災事故的引火源為切割-85m 水泵硐室內2#、3#水泵共用吸水井內吸水管時掉落的高溫熔渣。主要依據(jù)如下：
1.據(jù)現(xiàn)場勘查，+150m 車場存放的 12 月 3 日從-85m 水泵撤出的水管可看出切割痕跡。
2.事故當天作業(yè)安排拆除-85m 水泵房 1 臺變壓器、2 臺水泵，證人證實現(xiàn)場有 1 個石油液化氣罐、1 個氧氣瓶;事故當天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管時必須采用切割工藝。
3.事故地點水泵硐室吸水井上有柵欄，高溫熔渣能夠掉入吸水井?；馂哪M實驗表明，切割鐵質水管時，掉落的高溫熔渣易引燃油垢。
4.排除其他引火源。模擬實驗表明，點燃的煙頭難以點燃油垢和巖層滲出油，排除煙頭火源;事故當天早班井下+150m 以下已斷電，排除電氣火源。
5.從尸檢報告分析，史秀國處于火災核心位置，符合動火作業(yè)引發(fā)火災特征。史秀國持電焊工特種作業(yè)人員操作資格證，身上有打火機。23 名事故遇難者中，死者史秀國遺體有明顯的高溫火焰灼燒跡象。
三、有關責任單位存在的主要問題
吊水洞煤礦、勝杰回收公司對事故的發(fā)生都負有責任，都是責任主體。吊水洞煤礦未完成關閉程序，為獨立法人，應遵守《安全生產法》《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定;回撤方案和安全技術措施由該礦上報茶山竹海街道辦事處及永川區(qū)能源局，把相關設備設施出售給勝杰回收公司時，讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設備回撤作業(yè)，存在明顯的違法違規(guī)問題，應為責任主體。勝杰回收公司，為獨立法人，應遵守《安全生產法》和煤炭行業(yè)有關規(guī)定和國家標準，但安全機構不健全，不具備井下作業(yè)的資質條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)，存在明顯的違法違規(guī)問題，也應為責任主體。
(一)吊水洞煤礦
1.將井下設備回撤違規(guī)發(fā)包給勝杰回收公司。吊水洞煤礦違反《安全生產法》第四十六條[3]的規(guī)定，與勝杰回收公司簽訂的合同中，包含了勝杰回收公司回撤井下設備項目，但吊水洞煤礦未對勝杰回收公司資質條件進行審核，違規(guī)發(fā)包給不具備條件的勝杰回收公司。
2.未按回撤方案及措施進行設備回撤。吊水洞煤礦向永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處報告回撤方案和措施前，已開始設備回撤工作。報告的回撤方案中沒有寫明回撤設備已由勝杰回收公司組織實施的事實，回撤方案中的設備清單與實際回撤的設
備不符，回撤方案中將井下水泵未列入回撤設備清單。永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處到礦召開會議，提出不能外包、不許動火、危險性大的設備不許撤除的要求后，吊水洞煤礦未執(zhí)行。
3.設備回撤安全管理不到位。違反《安全生產法》第四十六條規(guī)定，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調，未認真開展安全檢查，知情并放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動火作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第六百七十九條規(guī)定，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第十三條的規(guī)定，未嚴格執(zhí)行入井檢身制度，未及時制止入井人員未隨身攜帶自救器的行為。
4.煤礦管理人員收受勝杰回收公司財物。吊水洞礦級管理人員及劉光六共 6 人先后兩次收受陳亮拿出的現(xiàn)金共 5 萬元，6人進行了平分，為勝杰回收公司回撤井下設備提供方便，放松對井下回撤工作的安全管理。
(二)勝杰回收公司1.不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件。違反《安全生產法》第四條、第二十一條的規(guī)定，未建立健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，未配備安全生產管理人員;違反《煤礦整體托管安全管理辦法(試行)》第四條的規(guī)定，未組建安全生產管理機構，沒有滿足煤礦井下設備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術人員和技能熟練的員工隊伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。
(三)茶山竹海街道辦事處及其應急辦
1.辦事處應急辦對礦井關閉退出期間安全監(jiān)管不到位。接到吊水洞煤礦關閉回撤方案報告后，應知該礦已經(jīng)開始回撤井下設備，但未采取措施強化監(jiān)管。按批準的每月 1 次安全監(jiān)督檢查計劃，11 月未對該礦開展監(jiān)督檢查。在該礦上報修改后的回撤方案及安全技術措施后，至事故發(fā)生無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況，未及時發(fā)現(xiàn)回撤井下設備期間的違法違規(guī)行為。
2.辦事處應急辦對駐礦安監(jiān)員管理不到位。日?？己肆饔谛问?，未發(fā)現(xiàn)駐礦安監(jiān)員不正確履職等問題。駐礦安監(jiān)員黃緒雙提交的《重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司駐礦安監(jiān)員 2020 年月份工作總結》虛報下井 10 次，無隱患數(shù)量，應急辦考核合格。2020 年 11 月 16 日至 12 月 4 日期間，黃緒雙、蔣永川對吊水洞煤礦入井人員未隨身攜帶自救器、未嚴格執(zhí)行入井檢身制度、違規(guī)動火等違法違規(guī)行為監(jiān)管失職。
3.茶山竹海街道辦事處履行煤礦屬地監(jiān)管工作不力。對吊水洞煤礦關閉退出期間的安全管理工作督促落實不到位，沒有及時掌握煤礦回撤工作情況，未落實有關加強吊水洞煤礦關閉期間安全監(jiān)管的要求，未及時發(fā)現(xiàn)吊水洞煤礦回撤井下設備期間的違法違規(guī)行為。未對 11 月 23 日區(qū)能源局在吊水洞煤礦召開會議確定的事項進行監(jiān)督檢查。對辦事處應急辦履職不到位等問題失察。
(四)永川區(qū)能源局
1.對吊水洞煤礦關閉退出工作監(jiān)督管理不到位。接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告和駐礦安監(jiān)員向區(qū)能源局調度值班報告煤礦已進行回撤設備后，未采取針對性措施。11 月 23 日到吊水洞煤礦召開的會議確定事項責任不明確，且未檢查吊水洞煤礦落實有關回撤設備不能外包、不允許動火、危險性大的設備不許撤除的情況。11 月 26 日吊水洞煤礦報送修改后的關閉方案及關閉措施后，區(qū)能源局至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。
2.對茶山竹海街道辦事處煤礦安全監(jiān)管督促指導不夠。11月23 日現(xiàn)場會及 11 月 26 日吊水洞煤礦報送關閉方案及關閉安全措施后，未有效督促指導茶山竹海街道辦事處到該礦現(xiàn)場檢查落實情況。
(五)永川區(qū)應急管理局
對區(qū)能源局和茶山竹海街道辦事處履行煤礦安全日常監(jiān)管職責的巡查、考核不夠有效。
(六)其他有關單位
永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門及茶山竹海街道辦事處對吊水洞煤礦申請關閉退出工作履行安全監(jiān)管職責不夠有力。重慶市能源局在牽頭推動 30 萬噸/年以下的煤礦分類處置及關閉過程中的程序不夠細致、責任不夠明確。重慶市應急管理局、重慶煤監(jiān)局及渝中監(jiān)察分局督促指導永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關閉退出工作履行日常監(jiān)管職責不夠有效。
四、對有關責任人員和單位的處理意見
(一)已被公安機關采取強制措施人員(13 人)
1.勝杰回收公司人員(2 人)
(1)鄧吉電，男，群眾，勝杰回收公司法定代表人。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(2)陳亮，男，群眾，勝杰回收公司合伙人。2020 年 12 月5日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
吊水洞煤礦人員(11 人)
(3)陽昌良，男，群眾，吊水洞煤礦法定代表人。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(4)劉光全，男，群眾，吊水洞煤礦董事長。2020 年 12 月5日被永川區(qū)公安局刑事拘留。、
(5)趙依明，男，中共黨員，吊水洞煤礦副董事長。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(6)劉明洪，男，中共黨員，吊水洞煤礦總經(jīng)理。2020 年 12月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(7)黃運健，男，中共黨員，吊水洞煤礦董事長助理。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(8)雷德云，男，群眾，吊水洞煤礦礦長。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(9)黃賢東，男，中共黨員，吊水洞煤礦技術副礦長。2020年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(10)蔣家正，男，群眾，吊水洞煤礦安全副礦長。2020 年 12 月 7 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(11)劉光六，男，中共黨員，吊水洞煤礦生產副總兼生技科科長。2020 年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(12)趙向玲，女，群眾，劉光全之妻。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(13)袁祥新，男，群眾，吊水洞煤礦機電副礦長。2020 年12 月 9 日被永川區(qū)公安局監(jiān)視居住。
以上 13 人中趙依明、劉明洪、黃運健、黃賢東、劉光六為中共黨員，建議由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關給予相應的黨紀處分。
(二)有關公職人員
重慶市紀委監(jiān)委已成立事故追責問責審查調查組，對地方黨委政府及有關部門的公職人員履職情況同步開展調查，對有關人員的黨政紀處分和有關單位的處理意見，由重慶市紀委監(jiān)委提出;涉嫌刑事犯罪人員，由監(jiān)察機關移交司法機關處理。
(三)建議給予行政處罰的單位和個人
1.對勝杰回收公司及其主要負責人、吊水洞煤礦主要負責人，根據(jù)《對安全生產領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第三條的規(guī)定，實施聯(lián)合懲戒，納入安全生產不良記錄“黑名單”管理。
2.吊水洞煤礦、勝杰回收公司，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產法》第一百零九條和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(國家安全監(jiān)管總局令第 13 號，2015 年 4 月 2 日國家安全監(jiān)管總局令第 77 號第二次修正)第十六條第(二)項的規(guī)定，建議由安全生產監(jiān)督管理部門分別給予罰款 400 萬元。
3.劉光全，吊水洞煤礦董事長，實際控制人;雷德云，吊水洞煤礦礦長。依據(jù)《安全生產法》第九十二條第(三)項[32]的規(guī)定，建議分別處 2019 年年收入 60%的罰款。
五、事故的主要教訓
(一)企業(yè)嚴重違法違規(guī)。吊水洞煤礦、勝杰回收公司在回撤井下設備期間，安全意識淡薄，沒有認真貫徹落實《安全生產法》《煤礦安全規(guī)程》的相關規(guī)定，安全管理制度形同虛設，管理混亂，冒險蠻干。
(二)對巖層滲出油認識不足。吊水洞煤礦在開采過程中，煤層底板長期涌出巖層滲出油，但煤礦對巖層滲出油的性質不清楚，對其存在的風險未進行分析研判、認識估計不足，該礦在井下收集巖層滲出油的運輸、儲存等方面均不符合危險化學品管理的有關規(guī)定。
(三)屬地及部門監(jiān)管不力。茶山竹海街道辦事處和永川區(qū)能源局對吊水洞煤礦關閉期間的相關工作要求多，檢查落實少。永川區(qū)能源局多次要求吊水洞煤礦修改完善回撤方案和安全技術措施，但從回撤開始至事故發(fā)生，沒有人入井檢查回撤方案和安全技術措施執(zhí)行情況。茶山竹海街道辦事處駐礦安監(jiān)員不下井檢查且弄虛作假，形同虛設。
(四)煤礦關閉退出安全監(jiān)管規(guī)定不完善。重慶市相關煤礦關閉要求不得留設“回撤期”，落腳點是防范煤礦借回撤名義違法生產，對是否允許煤礦回撤井下設備缺乏具體規(guī)定;煤礦制定回撤方案和安全技術措施是否需要政府部門審批以及審批的標準也不明確。
六、事故防范和整改措施建議
(一)加強煤礦安全生產工作的領導。要認真貫徹落實習近平總書記關于煤礦安全生產重要指示批示精神，牢固樹立人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念，強化地方各級黨委和政府對安全生產工作的領導責任。要切實加強安全生產專項整治三年行動的統(tǒng)籌領導和督促指導，切實解決本地區(qū)安全生產存在的突出問題。加強安全監(jiān)管干部隊伍建設，完善體制機制和安全監(jiān)管方式，著力防范化解各類重大安全風險，確保安全生產形勢穩(wěn)定好轉。
(二)嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。要強化依法辦礦、依法管礦意識，不得將生產經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。要加強從業(yè)人員及外來人員安全生產教育和培訓，特種作業(yè)人員必須持證上崗。要嚴格井下動火措施規(guī)定，確保在無火災隱患的條件下實施。
(三)加強巖層滲出油的管理。全面開展安全風險分析研判，對煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開展一次排查，對滲出油的燃點、閃點等物理性質進行檢測檢驗，對其風險進行評估，并采取有效措施進行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類物質時，嚴禁實施動火作業(yè)。煤礦監(jiān)管監(jiān)察部門發(fā)現(xiàn)煤礦存在運送、買賣、使用巖層滲出油的，提請地方督促有關危險化學品監(jiān)管部門加強監(jiān)管。
(四)加強煤礦駐礦安監(jiān)員管理。修改完善煤礦駐礦安監(jiān)員管理辦法，合理確定駐礦安監(jiān)員的職責，突出主要工作任務，明確工作要求和考核辦法;同時，要對駐礦安監(jiān)員加強監(jiān)管，對其履職情況進行監(jiān)督，落實駐礦盯守職責，及時制止并報告煤礦企業(yè)蓄意違法違規(guī)行為。
(五)明確關閉退出煤礦的管理規(guī)范。重慶市有關部門要針對這次事故暴露出的問題和教訓，進一步規(guī)范對提請關閉煤礦、自愿關閉煤礦實施關閉過程中的決策機制、程序標準、安全要求。煤礦制定的關閉方案和回撤措施必須報經(jīng)有關部門審批同意后方可實施。要明確關閉回撤期間現(xiàn)場監(jiān)管責任，加強井下現(xiàn)場監(jiān)督檢查，確保安全關閉退出。
(六)加強煤礦安全生產監(jiān)管工作。各級煤礦安全監(jiān)管部門要改進工作作風，提高監(jiān)管能力，在嚴格精準執(zhí)法上下功夫。緊盯礦長(實際控制人)、總工程師等關鍵少數(shù)，推進企業(yè)主體責任落實到位。持續(xù)推動煤礦落后產能淘汰退出，推進煤礦高質量發(fā)展，促進煤礦安全形勢穩(wěn)定好轉。
