寧夏銀星煤業(yè)有限公司 “10 ·30” 煤倉潰倉事故調(diào)查報(bào)告

　　2021年10月30日14時10分左右，寧夏銀星煤業(yè)有限公司+1110m煤倉在放倉過程中發(fā)生潰倉，大量泥渣瞬間涌出將給煤機(jī)及作業(yè)平臺壓垮，操作工馮中義隨作業(yè)平臺墜落，被涌出的泥渣掩埋死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失170.52萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局組織銀川市應(yīng)急管理局、銀川市公安局、銀川市總工會成立了事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，并邀請銀川市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，在技術(shù)組下聘請有關(guān)專家成立專家組，協(xié)助事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施?，F(xiàn)報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司概況。中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司前身是寧夏發(fā)電集團(tuán)，2003年2月成立，2013年2月3日由中國鋁業(yè)戰(zhàn)略重組，地處寧夏回族自治區(qū)銀川市西夏區(qū)文昌南街83號。公司本部設(shè)置11個部室，下屬兩家煤業(yè)公司(含寧夏銀星煤業(yè)有限公司)4個煤礦，煤炭設(shè)計(jì)產(chǎn)能達(dá)到1600萬噸/年。 安全生產(chǎn)許可證編號為：(寧)MK安許證字〔2019-006〕，有效期：2019年12月18日至2022年12月18日。

　　(二)寧夏銀星煤業(yè)有限公司概況。

　　1.礦井基本情況。寧夏銀星煤業(yè)有限公司地處寧夏寧東能源重化工基地積家井礦區(qū)北部，行政區(qū)屬靈武市白土崗鄉(xiāng)管轄。公司由中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司及華電國際電力股份有限公司股比各占50%，由中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)管理。核定生產(chǎn)能力為400萬噸/年，設(shè)計(jì)服務(wù)年限81年。項(xiàng)目于2008年9月26日啟動，2009年5月23日開工建設(shè)，2012年建成具備試生產(chǎn)條件，2018年12月29日竣工驗(yàn)收。配備相應(yīng)能力的洗煤廠，證照齊全有效。

　　礦井南北走向長14.2km，東西傾向?qū)?.4km，礦區(qū)面積60.417km2。共計(jì)查明煤炭資源量1041.80Mt,設(shè)計(jì)可采儲量486.63Mt。目前已開采的煤層為3煤、12煤、13煤、18上1煤，煤層平均厚度分別為3.3m、3.3m、2.3m、2.8m。礦井劃分9個采區(qū)。截止事故發(fā)生前，生產(chǎn)工作集中在11采區(qū)。11采區(qū)2個綜采工作面，1個回撤工作面，2個掘進(jìn)工作面;14采區(qū)2個掘進(jìn)工作面。采掘工作面分布情況見寧夏銀星煤業(yè)有限公司采掘工作面示意圖(圖1)。

2.礦井持證情況。

　　《采礦許可證》證號C1000002018021110145908，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國國土資源部，有效期2018年2月5日至2048年2月5日。

　　《安全生產(chǎn)許可證》證號(寧)MK安許證字〔2019-001〕，發(fā)證機(jī)關(guān)：原寧夏煤礦安全監(jiān)察局，有效期2019年1月31日至2022年1月31日。

　　《營業(yè)執(zhí)照》證號9164000067040432X3，發(fā)證機(jī)關(guān)：寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營期限2008年3月14日至2047年3月13日。

　　主要負(fù)責(zé)人：楊建強(qiáng)，《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》證號：642226197311243614，有效期2021年4月19日至2024年4月18日。

　　3.礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)概況。

　　(1)主運(yùn)輸系統(tǒng)。主斜井安裝一部DTL140/180/3×900型膠帶輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)煤炭提升任務(wù)。 (2)輔助運(yùn)輸系統(tǒng)。副斜井安裝JK-3.5×2.5/30E型單繩纏繞式礦井提升機(jī)，配備MGC1.7-9固定式礦車，擔(dān)負(fù)礦井物料運(yùn)送及矸石提升任務(wù)。

　　(3)排水系統(tǒng)。礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，在井底+1050m水平設(shè)置主排水泵房，共設(shè)3個水倉，容積5053m3，安裝4臺MD580-60×6型多級離心泵，額定流量580m3/h，揚(yáng)程360m;沿副井井筒安裝2趟φ377mm排水管路，將礦井水排至地面水處理廠，正常涌水量時1臺水泵工作，最大涌水量時2臺水泵工作。另安裝了2臺BQS500-440/5-900型潛水泵，通過一趟φ377mm排水管路將水直接排到礦區(qū)護(hù)坡外。

　　(4)通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，通風(fēng)方式為中央并列式;由主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。主要通風(fēng)機(jī)為FBCDZ№26/2×132kw型對旋軸流式通風(fēng)機(jī)，一套運(yùn)轉(zhuǎn)，一套備用，主要通風(fēng)機(jī)配套電機(jī)功率為2×132kw，風(fēng)機(jī)的額定風(fēng)量為2760～9000m3/min，靜壓為324～1880Pa目前主扇運(yùn)行負(fù)壓1370Pa，實(shí)際礦井進(jìn)風(fēng)量7781m3/min，總排風(fēng)量8076m3/min，等積孔為4.33m2?；夭晒ぷ髅娌捎肬型通風(fēng)方式，掘進(jìn)工作面通風(fēng)方式為壓入式，采掘工作面均實(shí)現(xiàn)獨(dú)立通風(fēng)。

　　(5)供電系統(tǒng)。礦井工業(yè)場地建有35kV變電站一座，

　　采用雙回路供電，一路取自強(qiáng)灘變(35KV銀星一礦311線)，另一路取自銀馬變(35KV銀星一礦313線)，兩回電源線路互為備用，當(dāng)任一回路發(fā)生故障停止供電時，另一回路能夠擔(dān)負(fù)礦井全部負(fù)荷。井下設(shè)有+1050m中央變電所，采用雙回路供電，擔(dān)負(fù)全礦井下所有供電負(fù)荷。(6)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)為天地(常州)自動化股份有限公司生產(chǎn)的KJ95X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)于2019年1月完成了升級改造。系統(tǒng)具備“風(fēng)電、甲烷電、故障”斷電閉鎖及手動控制斷電閉鎖功能，并與國家礦山安全監(jiān)察局系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。安排人員24小時值班，在井下各采掘工作面、上隅角、機(jī)電硐室、膠帶運(yùn)輸機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)等地點(diǎn)安裝有瓦斯、一氧化碳、煙霧、溫度、風(fēng)速等傳感器，對井下有毒有害氣體、溫度、風(fēng)速等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。

　　(7)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井使用天地常州KJ69J型精準(zhǔn)人員定位系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用UWB精確定位技術(shù)，可實(shí) 時了解井下人員及機(jī)車的流動情況、當(dāng)前井下人員的準(zhǔn)確數(shù)量及分布情況，實(shí)現(xiàn)了人員定位、雙向緊急呼叫、信息查詢、人員軌跡動畫顯示、人員考勤管理、數(shù)據(jù)備份與存儲、報(bào)警提示等功能。

　　(三)事故發(fā)生區(qū)域情況。

　　1.事故發(fā)生地點(diǎn)情況。事故發(fā)生在井下+1110m煤倉下口。在放倉作業(yè)過程中，煤倉潰倉，大量泥渣瞬間涌出將給煤機(jī)及作業(yè)平臺壓垮，1名操作工隨作業(yè)平臺墜落，被涌出的泥渣掩埋死亡。

　　(1)煤倉：+1110m煤倉上口標(biāo)高+1110.369m，煤倉下口標(biāo)高+1071.866m，煤倉高度38.503m，直徑8m，上口直徑3m。煤倉上下收口段(倉帽及煤倉漏斗)采用雙層鋼筋砼碹支護(hù)400mm;煤倉體采用錨網(wǎng)噴50mm+單層鋼筋混凝土支護(hù)400mm;墻體采用錨網(wǎng)噴50mm+雙層鋼筋混凝土支護(hù)400mm ;內(nèi)外層筋保護(hù)層厚度為50mm;煤倉噴砼強(qiáng)度等級為C25，砌砼強(qiáng)度等級為C30。(圖2、3)

　　(2)給煤機(jī)：型號為GLL700/7.5/B鏈?zhǔn)浇o煤機(jī)，長3.4m，寬1.74m，高1.7m。連接方式為：①給煤機(jī)入料口和煤倉底部經(jīng)落煤管連接，落煤管上端與煤倉底部使用18根M20× 60螺栓連接，落煤管下端與給煤機(jī)入料口使用22根M16×60螺栓連接;②給煤機(jī)的前段左右兩側(cè)由兩根80mm角鐵吊架分別使用1個M20螺母與煤倉底部預(yù)埋件連接。給煤機(jī)底部落于檢修平臺上。

　　給煤機(jī)配套設(shè)備包括：①2臺電磁啟動器，型號分別為QJZ3-120/1140(660)N、QJZ3-80/1140(660);②1臺型號為BPJ2-37/1140礦用隔爆兼本質(zhì)安全型交流變頻器;③1臺電機(jī)功率為5.5Kw液壓泵站。(圖4、5)

　　(3)給煤機(jī)作業(yè)平臺：+1110m水平煤倉給煤機(jī)作業(yè)平臺設(shè)置在主井筒距井口895.77m位置，使用5根20b-6200工字鋼作為平臺橫梁，平臺上鋪設(shè)厚度為6mm螺紋鋼板，平臺長度5.6m，寬度3.6m，距巷道底板高度3.9m，距皮帶帶面2.6m。

        二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月30日運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長吳軍主持召開早班班前會，安排馮中義(死者)、馬占福負(fù)責(zé)+1110m水平煤倉放倉任務(wù)。13時15分左右，跟班副隊(duì)長吳軍入井到+1110m水平煤倉下口給煤機(jī)平臺處，待主井帶式輸送機(jī)開啟后于13時30分左右開始放倉，馬占福負(fù)責(zé)“啟停”給煤機(jī)，吳軍負(fù)責(zé)操作液壓閘板，馮中義負(fù)責(zé)在給煤機(jī)出料口觀察出料情況。放倉過程中，發(fā)現(xiàn)煤倉內(nèi)的泥渣下落不穩(wěn)定，忽少忽多。14時03分左右，煤倉內(nèi)泥渣突然大量下落，吳軍、馬占福、馮中義三人立即撤至給煤機(jī)控制開關(guān)處(主井下行左側(cè))，馮中義立即電話告知主井皮帶機(jī)司機(jī)。約一分鐘后，大量泥渣瞬間涌出，將給煤機(jī)及作業(yè)平臺壓垮，三人全部隨平臺掉落，其中吳軍、馬占福掉落至主井井筒朝井口方向，兩人爬起后未見馮中義，立即呼叫沒有應(yīng)答。

　　三、事故報(bào)告情況

　　(一)煤礦企業(yè)事故報(bào)告情況。14時10分左右吳軍和馬占福趕到+1110m水平車場，向調(diào)度員汪斌電話匯報(bào)：+1110m水平煤倉潰倉，平臺垮塌，馮中義下落不明。調(diào)度員汪斌接到電話后14時19分左右匯報(bào)公司董事長楊建強(qiáng)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人。公司負(fù)責(zé)人楊建強(qiáng)14時59分向中鋁寧夏能源集團(tuán)、15時14分向國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局(原寧夏煤礦安監(jiān)局)、15時15分向銀川市應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息。

　　(二)銀川市應(yīng)急管理局事故報(bào)告情況。銀川市市應(yīng)急管理局于15時15分接到寧夏銀星煤業(yè)有限公司事故報(bào)告，于15時48分匯報(bào)寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急管理廳、銀川市委信息科和銀川市政府總值班室。

　　(三)煤監(jiān)機(jī)構(gòu)事故報(bào)告情況。15時14分，國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局接到寧夏銀星煤業(yè)有限公司事故匯報(bào)，于16時00分，向國家礦山安全監(jiān)察局匯報(bào)。

　　四、事故應(yīng)急處置情況

　　(一)應(yīng)急處置情況。銀星煤業(yè)有限公司董事長楊建強(qiáng)接到事故發(fā)生消息后立即安排調(diào)度中心啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,并安排公司安全副總經(jīng)理田玉斌、生產(chǎn)副總經(jīng)理張虎、總經(jīng)理助理呂康寧組織生產(chǎn)區(qū)隊(duì)約50人前往現(xiàn)場救援;14時33分，調(diào)度員通知早班帶班領(lǐng)導(dǎo)王立峰前往現(xiàn)場指揮救援;16時23分救援人員搜尋到失蹤人員馮中義并于16時50分運(yùn)送至副斜井井口，17時02分救護(hù)車送往寧東醫(yī)院，17時11分在救護(hù)車上隨車醫(yī)生判定其死亡，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

　　(二)應(yīng)急救援成效。事故發(fā)生后，現(xiàn)場跟班人員能夠及時向調(diào)度中心匯報(bào)，調(diào)度員接到事故報(bào)告后，立即按照事故處置流程報(bào)告公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，啟動了事故應(yīng)急救援預(yù)案。應(yīng)急指揮人員到位后，迅速、有序地組織開展應(yīng)急救援活動。搶險(xiǎn)救災(zāi)、物資供應(yīng)、醫(yī)療救護(hù)等小組立即就位，由主管生產(chǎn)、機(jī)電、安全專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行救援，由總工程師組織公司兼職救護(hù)隊(duì)待命，物資部負(fù)責(zé)組織救援物資、技術(shù)部門負(fù)責(zé)收集事故現(xiàn)場相關(guān)圖紙為事故調(diào)查提供相關(guān)資料，醫(yī)療救護(hù)組立即安排救護(hù)人員在井口待命并聯(lián)系醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備工作。

　　煤礦企業(yè)能夠合理組織應(yīng)急救援力量，防止災(zāi)情和事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大,最大限度地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

　　五、現(xiàn)場勘察情況及事故原因分析

　　(一)現(xiàn)場勘察情況。

　　1.+1110m煤倉整體無變化，澆筑的混凝土完好，落煤管與給煤機(jī)分離。(圖6)

　　2.+1110m煤倉上口皮帶上留有14采區(qū)集中運(yùn)輸斜巷掘進(jìn)工作面運(yùn)出的泥渣。(圖7)

　　3.給煤機(jī)作業(yè)平臺的5根橫梁從巷壁預(yù)留洞內(nèi)拔出。作業(yè)平臺跌落至皮帶上，液壓泵箱傾斜，給煤機(jī)、變頻器及電器開關(guān)被埋在泥渣內(nèi)。(圖8)

　　4.主井架空乘人器被壓停，1根橫梁被壓彎(橫梁間距8米)。(圖9)

　　5.在主井筒+1110m煤倉下口處堆積約170m3(約300噸)泥渣。

　　6.+1110m給煤機(jī)平臺下方φ219供水管路壓彎，φ114壓風(fēng)管路接頭被壓開，φ114沖洗管路接頭被壓開。視頻監(jiān)控纜線斷開。

　　7.在+1110m煤倉落煤口向下方向8米處(臺階側(cè))，是死者被埋壓地點(diǎn)。(圖10、圖11)

       8.現(xiàn)場清理后，給煤機(jī)解體、作業(yè)平臺橫梁彎曲。(圖12)

　　9.根據(jù)調(diào)度中心電話錄音，事發(fā)前+1110m煤倉接近滿倉。事發(fā)后現(xiàn)場經(jīng)激光測距儀測量+1110m煤倉倉位約29米。

　　(二)事故原因分析。

　　1.+1110m水平煤倉受料均來自14采區(qū)集中運(yùn)輸斜巷(巖巷)綜掘工作面，該工作面2018年2月開工，巷道為-9° 下山掘進(jìn)，巷道局部圍巖有淋水，事故發(fā)生時該工作面迎頭巖性為砂質(zhì)泥巖，較破碎，遇水泥化易粘結(jié)，是造成+1110m煤倉出現(xiàn)蓬倉的前提條件。(圖7、圖13)

       2.事故發(fā)生前，煤倉倉位為37m，接近滿倉(約1700m3)。事故發(fā)生后，煤倉倉位實(shí)測為29m;潰倉泥渣堆積約170m3(約300噸)。

　　3.依據(jù)第1、2條的事實(shí)并進(jìn)行數(shù)據(jù)推算，+1110m煤倉事發(fā)前有蓬倉現(xiàn)象，蓬倉高度約為13m。

　　4.+1110m煤倉放煤管上口法蘭連接螺栓規(guī)格為M20×60，強(qiáng)度等級為4.8級，數(shù)量為18條，總破斷力為1764KN;下口法蘭連接螺栓規(guī)格為M16×60，強(qiáng)度等級為4.8級，數(shù)量為22條，總破斷力為1381.6KN。 綜上分析判斷：+1110m煤倉事故發(fā)生前形成蓬倉，因放倉引起蓬倉的泥渣高空下落發(fā)生潰倉，產(chǎn)生的沖擊力超過了放煤管下口法蘭和給煤機(jī)連接螺栓的破斷力，并對支撐作業(yè)平臺的5根橫梁產(chǎn)生強(qiáng)大沖擊力，造成給煤機(jī)及工作平臺垮塌。

　　六、事故類別

　　經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為煤倉潰倉事故，統(tǒng)計(jì)類別為其他事故。

　　七、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故共造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)170.52萬元(不含事故罰款)。

　　八、事故發(fā)生前安全管理情況

　　(一)寧夏銀星煤業(yè)有限公司安全管理情況。

　　1.安全管理機(jī)構(gòu)。寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”事故發(fā)生時，公司主要安全管理人員為：董事長楊建強(qiáng)，總經(jīng)理王立峰、安全副總經(jīng)理田玉斌、生產(chǎn)副總經(jīng)理張虎、總工程師葛巖、總經(jīng)理助理兼機(jī)電負(fù)責(zé)人呂康寧。公司下設(shè)安全環(huán)保健康部、通防管理部、機(jī)電動力部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測防治水部、調(diào)度室6個職能部室;2個綜采隊(duì)、2個綜掘隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、通防隊(duì)、選煤廠八個區(qū)隊(duì)，共有職工940人，管理人員86人，安檢員15人，班組長100人，特種作業(yè)人員413人。其中運(yùn)輸隊(duì)負(fù)責(zé)礦井原煤、矸石、材料、機(jī)械設(shè)備的運(yùn)輸提升及其機(jī)電運(yùn)輸安全、工程質(zhì)量等各項(xiàng)管理工作;負(fù)責(zé)主副井運(yùn)輸提升系統(tǒng)、地面運(yùn)輸系統(tǒng)及架空乘人器等各個裝備的安裝、改造、運(yùn)行、維護(hù)和保養(yǎng)工作;負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)現(xiàn)場安全管理1。機(jī)電動力部、機(jī)電副總工程師負(fù)責(zé)協(xié)助機(jī)電副總經(jīng)理抓好公司機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，檢查、監(jiān)督、協(xié)調(diào)好全公司機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)工作2。

        2.安全檢查、隱患排查情況。2021年1月1日至10月30日，開展各類安全檢查22次，其中安全生產(chǎn)大排查8次，標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)專項(xiàng)檢查6次，各類專項(xiàng)檢查8次，共檢查出一般隱患2489條;日常檢查查出一般隱患892條;礦領(lǐng)導(dǎo)帶班檢查出一般隱患771條，合計(jì)查出一般隱患4152條。查出的隱患和問題中沒有與+1110m煤倉相關(guān)的記錄。

　　3.作業(yè)規(guī)程及其他相關(guān)規(guī)定。

　　(1)《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度(2021年1月修訂版)》規(guī)定：

　?、?.17給煤機(jī)檢修制度：“對給煤機(jī)各種傳動部位有無卡阻、刮板鏈、傳動鏈、機(jī)架、軸承座和各部位的緊固螺絲、定位銷每天檢查一次”、“閘板每周檢查一次，確保推動靈活、開啟后位置合適”。

　　②5.15給煤機(jī)司機(jī)崗位責(zé)任制：“負(fù)責(zé)填寫給煤機(jī)相關(guān)的各項(xiàng)記錄”、“負(fù)責(zé)管理給煤機(jī)及其附屬設(shè)備的日常維護(hù)工作”。

　　(2)寧夏銀星煤業(yè)有限公司《井下及地面煤倉潰倉、蓬倉和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》規(guī)定：

　　————1見《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)部門職責(zé)及各崗位職責(zé)》

　　————2見《寧夏銀星煤業(yè)有限公司機(jī)電動力部職責(zé)及各崗位職責(zé)》
       ①安全技術(shù)措施：“嚴(yán)禁長時間不放煤，正常情況不得超過8小時”。

　?、诜罎}安全技術(shù)措施：“各工作面嚴(yán)禁出現(xiàn)水煤混合進(jìn)入煤倉”;“如倉內(nèi)發(fā)生蓬倉且距離煤倉下口高度過高，無法使用風(fēng)管處理時，應(yīng)立即關(guān)閉給煤機(jī)閘門，等待其自行下落，下落至煤倉下口時，待水控干后，方可聯(lián)系皮帶司機(jī)，緩慢開啟閘門放煤”。

　　(3)《寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告》中將“處理煤倉堵倉、蓬倉”列為低風(fēng)險(xiǎn)。

　　(二)中鋁寧夏能源集團(tuán)安全管理情況。

　　1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。中鋁寧夏能源集團(tuán)公司成立了職業(yè)健康安全和環(huán)境委員會，安排部署和指導(dǎo)協(xié)調(diào)公司安全生產(chǎn)工作。公司設(shè)安全環(huán)保部(煤炭安全監(jiān)察部)、煤炭生產(chǎn)技術(shù)部等安全生產(chǎn)管理職能部門，按照職責(zé)分工開展安全生產(chǎn)管理工作。其中煤炭安全監(jiān)察部下設(shè)煤礦安全監(jiān)察處負(fù)責(zé)煤炭產(chǎn)業(yè)日常安全監(jiān)督管理工作;生產(chǎn)技術(shù)部下設(shè)煤炭機(jī)電運(yùn)輸處負(fù)責(zé)公司所屬煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。煤炭安全監(jiān)察部主任王瓊偉包保寧夏銀星煤業(yè)有限公司，負(fù)責(zé)及時對包保企業(yè)人員傳播中鋁集團(tuán)“一切風(fēng)險(xiǎn)皆可控制，一切事故皆可預(yù)防”安全理念，確保包保企業(yè)重大隱患整改措施得以落實(shí)，安全管理機(jī)制正常運(yùn)行、職工安全思想動態(tài)穩(wěn)定。

　　2.安全檢查、隱患排查等情況。2021年截止到10月30日前，中鋁寧夏能源集團(tuán)對銀星煤業(yè)有限公司先后于1月6日、1月18日、2月4日、5月21日、5月24日、6月10日、8月23日、9月2日，組織開展了安全生產(chǎn)大排查、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化督導(dǎo)檢查、季度安全生產(chǎn)督查、安全生產(chǎn)互查等安全檢查工作8次，共查出一般隱患問題345條。查出的隱患和問題中沒有與+1110m煤倉相關(guān)的記錄。

　　九、事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，寧夏銀星煤業(yè)有限公司立即成立了事故善后處理小組，與死者馮中義家屬協(xié)商處理相關(guān)事宜。目前，善后處理工作已完成。

　　十、事故原因

　　(一)直接原因。+1110m煤倉在放倉過程中由于蓬倉造成泥渣高空下落發(fā)生潰倉，產(chǎn)生巨大沖擊力將給煤機(jī)及作業(yè)平臺壓垮，操作工馮中義隨作業(yè)平臺墜落，被涌出的泥渣掩埋死亡。

　　(二)間接原因。

　　1.煤倉現(xiàn)場安全管理和技術(shù)管理不到位。違反《井下及地面煤倉潰倉、蓬倉和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中“各工作面嚴(yán)禁出現(xiàn)水煤混合進(jìn)入煤倉”的規(guī)定，未能采取有效管控措施防止水與矸石混合進(jìn)入+1110m煤倉;違反《井下及地面煤倉潰倉、蓬倉和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中“嚴(yán)禁長時間不放煤，正常情況不得超過8小時”的規(guī)定，煤倉存放矸石過多，存放時間過長，未及時放倉。

　　未嚴(yán)格按照《井下及地面煤倉潰倉、蓬倉和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中“倉內(nèi)發(fā)生蓬倉且距離煤倉下口高度過高，無法使用風(fēng)管處理時，應(yīng)立即關(guān)閉給煤機(jī)閘門，等待其自行下落，下落至煤倉下口時，待水控干后，方可聯(lián)系皮帶司機(jī)，緩慢開啟閘門放煤”的規(guī)定處理堵倉、 蓬倉，而是利用給煤機(jī)閘板頻繁伸縮放倉。

　　2.安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控及安全事故隱患排查治理不到位。

　　《寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告》未能準(zhǔn)確評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級，將“處理煤倉堵倉、蓬倉”列為低風(fēng)險(xiǎn);出現(xiàn)堵倉、蓬倉時，未及時采取有效管控措施排查并消除潰倉安全事故隱患。

　　3.設(shè)備日常檢查維修不到位。作業(yè)人員未按照《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度》中“對給煤機(jī)各種傳動部位有無卡阻、刮板鏈、傳動鏈、機(jī)架、軸承座和各部位的緊固螺絲、定位銷每天檢查一次”等有關(guān)規(guī)定，對給煤機(jī)及作業(yè)平臺各緊固件、支撐件等定期檢查維修。

　　十一、事故性質(zhì)認(rèn)定

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。十二、事故責(zé)任劃分及對相關(guān)人員處理建議

　　(一)建議不再追究責(zé)任人員(1人)。

　　馮中義，男，1988年7月出生，群眾，高中學(xué)歷，運(yùn)輸隊(duì)給煤機(jī)操作工。安全意識淡薄，未嚴(yán)格按照“倉內(nèi)發(fā)生蓬倉且距離煤倉下口高度過高，無法使用風(fēng)管處理時，應(yīng)立即關(guān)閉給煤機(jī)閘門，等待其自行下落，下落至煤倉下口時，待水控干后，方可聯(lián)系皮帶司機(jī)，緩慢開啟閘門放煤”等措施規(guī)定處理堵倉、蓬倉，而是利用給煤機(jī)閘板頻繁伸縮放倉，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(11人)。

　　寧夏銀星煤業(yè)有限公司9人：

　　1.吳軍，男，1981年6月出生，中共黨員，大專學(xué)歷，運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長，分管運(yùn)輸隊(duì)日常檢修及當(dāng)班生產(chǎn)運(yùn)行工作，是事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長。在工作中未正確履行職責(zé)，對煤倉現(xiàn)場管理不到位，未能采取有效管控措施防止水與矸石混合進(jìn)入+1110m煤倉，違反“各工作面嚴(yán)禁出現(xiàn)水煤混合進(jìn)入煤倉”的規(guī)定;事故前煤倉將近滿倉(約1700m3)，未采取有效措施及時放倉，違反“嚴(yán)禁長時間不放煤，正常情況不得超過8小時”的規(guī)定;當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，現(xiàn)場組織不力，未嚴(yán)格按照措施規(guī)定處理堵倉、蓬倉，而是自行操作利用給煤機(jī)閘板頻繁伸縮放倉;對設(shè)備日常檢查維修管理不到位，未按照《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度》相關(guān)規(guī)定，組織對給煤機(jī)及作業(yè)平臺各緊固件、支撐件每天進(jìn)行檢查和定期維修，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)，建議給予撤職處分。

　　2.劉世海，男，1975年4月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)運(yùn)輸隊(duì)全面工作。在工作中未正確履行職責(zé)，對煤倉現(xiàn)場管理不到位，未能采取有效管控措施防止水與矸石混合進(jìn)入+1110m煤倉，違反“各工作面嚴(yán)禁出現(xiàn)水煤混合進(jìn)入煤倉”的規(guī)定;事故前煤倉將近滿倉(約1700m3)，未采取有效措施及時放倉，違反“嚴(yán)禁長時間不放煤，正常情況不得超過8小時”的規(guī)定;在2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告中，未將“處理煤倉堵倉、蓬倉”風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年各種隱患排查記錄中，沒有關(guān)于煤倉管理的安全隱患;對設(shè)備日常檢查維修管理不到位，未按照《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度》相關(guān)規(guī)定落實(shí)對給煤機(jī)及作業(yè)平臺各緊固件、支撐件每天進(jìn)行檢查和定期維修，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款7000元。建議合并給予記大過處分;給予警告、罰款7000元的行政處罰。

　　3.康國定，男，1970年3月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，機(jī)電動力部副主任，配合機(jī)電動力部主任抓好全礦機(jī)電運(yùn)輸日常管理等工作。在工作中未正確履行職責(zé)，在2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告中，未將“處理煤倉堵倉、蓬倉”風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年各種隱患排查記錄中，有關(guān)于煤倉管理的安全隱患;對設(shè)備日常檢查維修管理不到位，未督促落實(shí)《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度》相關(guān)規(guī)定，對給煤機(jī)及作業(yè)平臺各緊固件、支撐件每天進(jìn)行檢查和定期維修，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款4000元。

　　4.魏景，男，1986年7月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，機(jī)電動力部主任，履行機(jī)電運(yùn)輸業(yè)務(wù)管理職責(zé)。在工作中未正確履行職責(zé)，在2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告中，未將“處理煤倉堵倉、蓬倉”風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年各種隱患排查記錄中，沒有關(guān)于煤倉管理的安全隱患;對設(shè)備日常檢查維修管理不到位，未督促落實(shí)《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度》相關(guān)規(guī)定，對給煤機(jī)及作業(yè)平臺各緊固件、支撐件每天進(jìn)行檢查和定期維修，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

　　5.葉華，男，1987年7月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)的技術(shù)管理工作。在工作中未正確履行職責(zé)，在2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告中，未將“處理煤倉堵倉、蓬倉”風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年各種隱患排查記錄中，沒有關(guān)于煤倉管理的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款6000元。

　　6.田玉斌，男，1971年8月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，安全副總經(jīng)理，協(xié)助董事長負(fù)責(zé)礦井安全管理、風(fēng)險(xiǎn)辨識、隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)等工作。在工作中未正確履行職責(zé)，在2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告中，未將“處理 煤倉堵倉、蓬倉”風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年各種隱患排查記錄中，沒有關(guān)于煤倉管理的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款7000元。

　　7.呂康寧，男，1986年10月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，總經(jīng)理助理，協(xié)助董事長負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理、機(jī)電設(shè)備安裝等工作。在2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估報(bào)告中，未將“處理煤倉堵倉、蓬倉”風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年各種隱患排查記錄中，沒有關(guān)于煤倉管理的安全隱患，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位的問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款9000元。建議合并給予記大過處分;給予警告、罰款9000元的行政處罰。

　　8.王立峰，男，1979年11月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，黨委副書記、總經(jīng)理，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助黨委書記、董事長主持企業(yè)全面工作。在安全風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理和現(xiàn)場安全管理方面存在漏洞，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款10000元。

　　9.楊建強(qiáng)，男，1973年11月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，董事長、黨委書記，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在安全風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理和現(xiàn)場安全管理方面存在漏洞，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款 60351.6元(上一年年收入的40%)。建議合并給予記過處分;給予60351.6元的行政處罰。

　　中鋁寧夏能源有限公司2人：

　　1.殷振淮，1972年11月出生，本科學(xué)歷，中鋁寧夏能源有限公司生產(chǎn)技術(shù)部煤炭機(jī)電運(yùn)輸處業(yè)務(wù)主管，負(fù)責(zé)對中鋁寧夏能源有限公司所屬煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作。在工作中未正確履行職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款2000元。

　　2.王瓊偉，1975年6月出生，本科學(xué)歷，中鋁寧夏能源有限公司安全環(huán)保部主任、煤炭安全監(jiān)察部主任，是寧夏銀星煤業(yè)有限公司包保人，負(fù)責(zé)對中鋁寧夏能源有限公司所屬煤礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。在工作中未正確履行職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款2000元。

　　對事故中其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由寧夏銀星煤業(yè)有限公司依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)內(nèi)部的規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局。

　　十三、對有關(guān)單位行政處罰建議

　　寧夏銀星煤業(yè)有限公司作為事故直接責(zé)任單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控及安全事故隱患排查治理不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，導(dǎo)致發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款500000元的行政處罰。

　　十四、防范和整改措施及建議

　　本次事故的發(fā)生，暴露出寧夏銀星煤業(yè)有限公司在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)、現(xiàn)場管理、安全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理等方面存在諸多問題。為了吸取事故教訓(xùn)，應(yīng)采取以下防范措施：

　　(一)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，將崗位責(zé)任制和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落地落實(shí)落細(xì)。

　　(二)加強(qiáng)煤倉現(xiàn)場安全管理。完善并落實(shí)煤倉管理制度，嚴(yán)格落實(shí)安全管控措施。避免泥矸石混合進(jìn)入煤倉，從源頭上消除安全隱患;按照制度要求觀察倉位、及時放倉;處理堵倉、蓬倉時，必須查清原因，制定有針對性的安全措施并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查。常態(tài)化開展礦井全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和隱患排查工作，積極構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，不斷提升煤礦安全生產(chǎn)的整體預(yù)控能力，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。特別要關(guān)注由于增產(chǎn)保供需要而造成井下變化風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增多的現(xiàn)象，及時、有效進(jìn)行分類研判、分級管控。

　　(四)加強(qiáng)井下設(shè)備檢修和日常管理?？茖W(xué)合理設(shè)計(jì)給煤機(jī)操作平臺位置，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程控制;處理煤倉堵倉、蓬倉時避免操作人員在給煤機(jī)下方作業(yè)，保證操作人員安全。完善煤礦設(shè)備管理制度，對設(shè)備實(shí)施定期檢查檢修和維護(hù)保養(yǎng)，對設(shè)備的完好情況和運(yùn)行數(shù)據(jù)及時進(jìn)行收集處理，并對維修情況跟蹤評價(jià)。

　　(五)加強(qiáng)事故警示教育。寧夏銀星煤業(yè)有限公司要舉一反三，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則開展事故教育反思會，切實(shí)做到事故警示教育生動有效，用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，要定期選擇不同類別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識，不斷提高企業(yè)防范事故的能力。

　　附件：1.寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”煤倉潰倉事故調(diào)查組成員名單及簽字表

　　2.寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”煤倉潰倉事故傷亡人員名單

　　3.寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”煤倉潰倉事故專家報(bào)告

　　4.寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”煤倉潰倉事故現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析報(bào)告

　　5.寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”煤倉潰倉事故管理報(bào)告

 

   寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·30”

　　煤倉潰倉事故調(diào)查組

　　2021年12月22日