神華準格爾能源有限責任公司黑岱溝露天煤礦 “5·9”瞞報臺階落石事故調查報告
神華準格爾能源有限責任公司黑岱溝露天煤礦 “5·9”瞞報臺階落石事故調查報告
2020 年 5 月 9 日凌晨 1 時左右，神華準格爾能源有限責任 公司黑岱溝露天煤礦(以下簡稱“黑岱溝煤礦”)采場 1120 平盤 (距采場北幫約 400 米處)發(fā)生一起臺階落石生產安全事故，造 成 1 人死亡，事故直接經濟損失 243.8 萬元。
事故發(fā)生后，宏大項目部未按規(guī)定向黑岱溝煤礦、當?shù)厝嗣?政府相關部門及煤礦安全監(jiān)察機構報告，隱瞞了事故。2020 年 6 月 30 日，內蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯監(jiān)察分局(以下簡稱 “分局”)收到關于黑岱溝煤礦的生產安全事故舉報信，舉報信 稱 2020 年 5 月 9 日凌晨黑岱溝煤礦發(fā)生一起一人死亡生產安全 事故。7 月 7 日，分局依據(jù)原國家安全監(jiān)管總局《生產經營單位 瞞報謊報事故行為查處辦法》和內蒙古煤礦安全監(jiān)察局《煤礦生 產安全事故舉報案件核查處理辦法》有關規(guī)定，指派人員會同鄂 爾多斯市能源局、公安局開展事故核查工作。核查期間，分局在 7 月 8 日收到內蒙古煤礦安全監(jiān)察局批辦的黑岱溝煤礦生產安全 事故舉報，舉報內容同上，核查組將舉報合并核查。通過核查， 證實舉報情況屬實。7 月 13 日，分局依據(jù)《中華人民共和國安 全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理 條例》等規(guī)定，組織鄂爾多斯市監(jiān)察委員會、總工會，鄂爾多斯市能源局、公安局、應急管理局等部門成立事故調查組，展開事 故調查工作。
事故調查組調查詢問相關人員 23 人，制作調查取證筆錄 26 份，收集各種材料 95 份。通過外圍走訪、查閱資料、調查取證 和綜合分析，查明了事故發(fā)生經過、人員傷亡、直接經濟損失和 事故瞞報過程，認定了事故性質、類型，對事故原因、責任進行 了分析，提出了對責任單位、責任人員的處理意見，并針對事故 原因提出了防范措施和整改建議?，F(xiàn)將調查結果報告如下：
一、事故單位基本情況(一)黑岱溝煤礦概況
1.黑岱溝煤礦基本情況
黑岱溝煤礦位于鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮(zhèn)，隸屬于神華 準格爾能源有限責任公司，為國有重點煤礦，采用露天開采，井 田面積 50.33 平方公里，可采原煤儲量 14.13 億噸，核定生產能 力 3400 萬噸/年。煤礦采用公路運輸開拓，剝離采用單斗-卡車 間斷工藝和拋擲爆破-吊斗鏟倒堆工藝，采煤采用單斗電鏟-自卸 卡車-破碎站-膠帶輸送機半連續(xù)工藝,排土工藝為邊緣排土。井田范圍內可采煤層共 3 層，為 5#煤、6#煤及 9#煤，主采 煤層為 6#煤，開采標高 1264m 至 940m?，F(xiàn)開采 6#煤，煤層平均 厚度 30 米。事故發(fā)生前，煤礦營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產許可證 及主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證齊全有效。
2.黑岱溝煤礦生產組織方式
黑岱溝煤礦采用自營和外委承包兩種生產組織方式。黑岱溝 煤礦自營隊伍負責采場 1105 標高以下臺階作業(yè)，配有吊斗鏟 1 臺、電鏟 16 臺、前裝機 3 臺、電動輪自卸卡車 92 臺、鉆機 12 臺、推土機 41 臺及其他工程設備和供電設備 236 臺。黑岱溝煤礦外委承包區(qū)域目前劃分為四個標段，由四家施工 隊承包，在 1105 標高以上臺階作業(yè)，主要承攬土石方剝離工作。一標段為中國核工業(yè)華興建設有限公司，二標段為中國有色金屬 工業(yè)第六冶金建設有限公司，三標段為新蒲建設集團有限公司， 四標段為宏大爆破有限公司。黑岱溝煤礦將外委施工隊伍納入了 煤礦統(tǒng)一管理。
黑岱溝煤礦下設 10 個職能部室，6 個基層生產科隊，現(xiàn)有 職工 1414 人。煤礦成立了安全管理機構，配有站長 1 名、副站 長 2 名、主任工程師 1 名及成員 11 名。同時設有外委剝離生產 管理作業(yè)隊，下設安全管理組、生產技術組、環(huán)保督察組及綜合 服務組。
(二)宏大爆破有限公司及宏大項目部概況
宏大爆破有限公司是國有企業(yè)廣東宏大爆破股份有限公司 全資子公司，具備礦山總承包及爆破作業(yè)單位許可(營業(yè)性)一 級資質。2018 年 7 月 5 日與準能公司簽訂了《神華準能集團 2018-2020 年度外委剝離工程黑岱溝露天煤礦第四標段合同》，承包黑岱溝煤礦第四標段土石方剝離工程，工程內容主要為穿 孔、爆破、挖運、排棄、運輸?shù)缆返男拗c維護、灑水降塵及其 他零星工程。宏大項目部配置了項目經理、生產副經理、常務副經理(負 責安全)、總工程師，設有安全環(huán)保部、技術質量部、生產調度 室、鉆爆大隊、設備隊等職能部門，有 A 隊、B 隊、C 隊、D 隊 及 E 隊五個施工隊。項目部配有 5 名安全員，每班 1 名安全員進 行現(xiàn)場檢查巡查，共配有挖掘機 38 臺，自卸車 298 輛。
(三)事故前煤礦生產及事故地點情況
煤礦采場劃分為三個條區(qū)，事故前在二條區(qū)生產作業(yè)，工作 線平均長度 2300 米，由西北向東南方向推進。事故發(fā)生在 1120 平盤，該平盤最小工作平盤寬度 93 米。1120 剝離臺階(水平標 高為 1120 米至 1135 米)設計高度 15 米，設計坡面角 65 度，巖 石類別為砂質泥巖和粗粒砂巖，普氏硬度系數(shù)最大為 2.88，于 2020 年 5 月 3 日實施了多排深孔微差松動爆破。
(四)事故車輛基本情況事故自卸車型號為陜汽德龍，規(guī)格型號為 SX3255DT384，礦 內編號為 Z36-391 號，出廠日期為 2018 年 12 月 30 日，2019 年 4 月 17 日進場作業(yè)。2019 年 12 月 12 日進行了設備檢測，檢測 項目均合格。(五)事故發(fā)生前政府部門管理情況黑岱溝煤礦安全監(jiān)管工作由鄂爾多斯市能源局承擔，鄂爾多斯市能源局下設綜合執(zhí)法局，綜合執(zhí)法局第四大隊負責黑岱溝煤 礦的安全監(jiān)管工作。
二、事故發(fā)生及搶救經過
(一)事故發(fā)生及救援經過
2020 年 5 月 8 日 19:30 夜班，宏大項目部 D 隊當班隊長李 鋒組織召開班前會，布置安排了當班任務。約 21:20 分受短時降 雨影響，現(xiàn)場暫停作業(yè)。約 22:00 雨停后各隊陸續(xù)恢復作業(yè)，D 隊于 5 月 9 日凌晨 1 時左右恢復作業(yè)。因 1120 北部剝離臺階有 傘巖、浮石未清理干凈，在此作業(yè)的 36#挖掘機司機魯海超在挖 掘機右側(以下均指面對臺階時方向)用一鏟斗土石方做了擋墻， 欲將雙向進車裝車改為單向進車裝車。在魯海超給其他自卸車裝 車時，張三為駕駛 Z36-391 號自卸車越過擋墻進入 36#挖掘機右 側，將自卸車停靠在 1120 剝離臺階坡底，車頭背離臺階偏向右 側。在等待裝車過程中，1120 剝離臺階滑落石塊砸中自卸車駕 駛室，造成自卸車駕駛室變形，導致車內張三為受傷。36#挖掘機司機魯海超發(fā)現(xiàn) Z36-391 號自卸車被砸后，通過 對講機向李鋒報告，李鋒隨即趕到事發(fā)地點進行處置救援，同時 將事故情況向 D 隊施工隊長范紅果報告。范紅果撥打了 120 急救 電話。李鋒與 D 隊陳真友、李悅忠、陳凡偉共同將張三為從自卸 車中抬出放到陳真友駕駛的皮卡車后座上并送往醫(yī)院。在途中遇 到了準格爾旗中心醫(yī)院救護車，便將張三為轉移至救護車送往醫(yī) 院救治。陳真友和李悅忠兩人一同前往醫(yī)院。5 月 9 日凌晨 2 時55 分，張三為經搶救無效死亡。2020 年 5 月 10 日，D 隊與張三為家屬達成了一次性賠償協(xié) 議，并處理了善后事宜。
(二)事故瞞報過程
事故發(fā)生后，D 隊當班隊長李鋒向 D 隊施工隊長范紅果報告 了事故。范紅果在接到事故報告后于 5 月 10 日下午向宏大項目 部常務副經理于泰鵬報告了事故。于泰鵬在接到事故報告后未向 黑岱溝煤礦、地方政府有關部門及煤礦安全監(jiān)察機構報告，瞞報 了事故。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
事故直接原因為 Z36-391 號自卸車司機張三為在雨后進行 作業(yè)時，安全防范意識差，駕駛自卸車越過 36#挖掘機右側擋墻， 進入傘巖、浮石未清理徹底的爆堆附近，在臺階坡底等待裝車時 被 1120 臺階滑落石塊砸中自卸車并致死。
(二)間接原因
1.黑岱溝煤礦、宏大項目部對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓不 到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，對現(xiàn)場安全隱患認識不足，自保 互保能力差。
2.作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不徹底，在雨后恢復作業(yè)前對臺階 傘巖、浮石清理不干凈，作業(yè)區(qū)域安全擋墻設置不符合要求，未 能有效起到阻車作用。
3.現(xiàn)場安全檢查不到位，安全管理人員對作業(yè)現(xiàn)場存在的安 全隱患排查不深入，對作業(yè)人員安全技術措施執(zhí)行監(jiān)督不到位。
(三)事故類型、等級、性質經調查認定，黑岱溝煤礦“5·9”臺階落石事故是一起生產 安全責任事故，屬一般事故，且事故發(fā)生后瞞報。
四、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.張三為，群眾，Z36-391 號自卸車司機，事故當班到 1120 平盤拉運作業(yè)。安全防范意識差，駕駛自卸車越過擋墻，在臺階 坡底等待裝車時被滑落石塊砸中自卸車并致死，對事故發(fā)生負有 直接責任。因其在事故中死亡，不予追究責任。
2.魯海超，群眾，36#挖掘機司機，事故當班在 1120 剝離臺 階作業(yè)。安全擋墻設置不符合要求，未能有效起到阻車作用，對 事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規(guī)定，建議處罰款人民幣伍仟元整(¥5000.00)。
3.李鋒，群眾，事故當班 D 隊帶班人員。在雨后恢復作業(yè)前 對臺階傘巖、浮石清理及安全擋墻設置檢查不到位，對事故發(fā)生 負有管理責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十 五條之規(guī)定，建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
4.范紅果，群眾，D 隊施工隊長，負責 D 隊全面工作。在實 際履行職責中，對 D 隊現(xiàn)場安全管理不力，對作業(yè)人員安全教育 培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟元 整(¥9000.00)。在事故發(fā)生后，未按照規(guī)定立即向宏大項目部 及黑岱溝煤礦報告，遲報了事故。依據(jù)《生產安全事故報告和調 查處理條例》第三十五條第(二)項之規(guī)定，建議處上年年收入 80%的罰款，罰款人民幣柒萬貳仟元整(¥72000.00)。依據(jù)《生 產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第二十條之規(guī)定，建議合并 處罰款人民幣捌萬壹仟元整(¥81000.00)。
5.張國強，群眾，宏大項目部生產副經理，負責項目部現(xiàn)場 施工管理。在實際履行職責中，對作業(yè)人員疏于安全教育，現(xiàn)場 安全管理、隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依 據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議 處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
6.于泰鵬，中共黨員，時任宏大項目部常務副經理，分管安 全工作，受項目部經理授權委托全面管理項目部日常事務。在實 際履行職責中，對 D 隊作業(yè)人員安全教育培訓、崗位安全生產責 任制落實及隱患排查治理監(jiān)督不力，對事故發(fā)生負有領導責任， 依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建 議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。在接到事故報告后，未 向黑岱溝煤礦、地方政府有關部門及煤礦安全監(jiān)察機構報告，對 事故瞞報負直接責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》 第三十六條第(一)項之規(guī)定，建議處上年年收入 100%的罰款， 罰款人民幣壹拾玖萬捌仟肆佰零柒元整(¥198407.00)。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第二十條之規(guī)定，建議合并 處罰款人民幣貳拾萬零柒仟肆佰零柒元整(¥207407.00)。依據(jù) 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī) 定，建議給予行政撤職處分。
7.岳本禎，中共黨員，宏大項目部經理，分工負責項目部安 全檢查、手續(xù)辦理、領導帶班等工作，事故當班帶班領導。在實 際履行職責中，對 D 隊安全生產、隱患排查治理、人員安全教育 培訓等管理不力，帶班時對雨后現(xiàn)場安全隱患排查治理不徹底， 對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條第(一)項之規(guī)定(處上一年年收入 30%的罰款)， 罰款人民幣伍萬貳仟伍佰元整(¥52500.00)。對事故瞞報負有責 任，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一) 項之規(guī)定，建議處上年年收入 100%的罰款，罰款人民幣壹拾柒 萬伍仟元整(¥175000.00)。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定 (試行)》第二十條之規(guī)定，建議合并處罰款人民幣貳拾貳萬柒 仟伍佰元整(¥227500.00)。
8.賈學軍，中共黨員，黑岱溝煤礦副總工程師兼安監(jiān)站站長， 負責礦級安全教育培訓、現(xiàn)場安全監(jiān)督管理及隱患排查治理等工 作。在實際履行職責中，對外委施工隊安全教育培訓、隱患排查 治理及日常安全監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《安 全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議處罰款 人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
9.蘇敬厚，中共黨員，黑岱溝煤礦副總工程師兼外委剝離生 產管理作業(yè)隊隊長，協(xié)助生產副礦長管理外委施工隊日常安全工 作，事故當班帶班領導。在實際履行職責中，對外委作業(yè)區(qū)域疏 于安全檢查巡查，對外委施工隊事故隱患排查治理監(jiān)管不力，對 事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條之規(guī)定，建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條 之規(guī)定，建議給予行政記大過處分。
10.魯文岐，中共黨員，黑岱溝煤礦生產副礦長，分管煤礦 自營生產組織和外委施工隊日常管理。在實際履行職責中，對外 委施工隊作業(yè)現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理監(jiān)管不到位，對事故 發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依 據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之 規(guī)定，建議給予行政警告處分。
11.顏杰，中共黨員，黑岱溝煤礦安全副礦長，分管煤礦安 全工作。在實際履行職責中，對外委施工隊安全教育培訓、作業(yè) 現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有重要 責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī) 定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依據(jù)《安全生產 領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給 予行政警告處分。
12.胡存虎，中共黨員，黑岱溝煤礦黨委書記，負責煤礦黨 建工作，按照“黨政同責、一崗雙責”要求承擔煤礦安全生產責 任。在實際履行職責中，對外委施工隊監(jiān)督管理不到位，對事故 發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規(guī)定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
13.劉利杰，中共黨員，黑岱溝煤礦礦長、黨委副書記，負 責煤礦全面工作。在實際履行職責中，對外委施工隊安全教育培 訓、作業(yè)現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生 負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 第(一)項之規(guī)定(處上一年年收入 30%的罰款)，罰款人民幣 壹拾伍萬零陸佰玖拾貳元整(¥150692.00)。依據(jù)《安全生產領 域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予 行政警告處分。
(二)對事故責任單位實施行政處罰的建議
黑岱溝煤礦作為事故責任單位，對外委施工隊安全教育培 訓、隱患排查治理、崗位安全生產責任制落實及現(xiàn)場安全管理監(jiān) 管不到位，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生 產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定，建議對煤礦處罰款人民 幣伍拾萬元整(¥500000.00)。在事故發(fā)生后，瞞報了事故，依 據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項 之規(guī)定，建議處罰款人民幣貳佰萬元(¥2000000.00)。依據(jù)《生 產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第二十條之規(guī)定，建議合并處罰款人民幣貳佰伍拾萬元(¥2500000.00)。
宏大爆破有限公司及宏大項目部作為外委施工單位，對 D 隊安全教育培訓、現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理管理不到位，在 雨后恢復生產作業(yè)時安全檢查巡查不細致，現(xiàn)場隱患治理不徹 底，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》 第一百零九條第(一)項之規(guī)定，建議處罰款人民幣伍拾萬元整 (¥500000.00)。
五、防范和整改措施
(一)黑岱溝煤礦要全面落實安全生產主體責任，加強對外 委隊伍日常安全管理，加大對外委隊伍的檢查力度、頻度，嚴厲 打擊各種違法違規(guī)行為，著力降低人員、設備、機械等安全生產 風險與隱患。
(二)黑岱溝煤礦及外委施工隊要加強安全教育培訓，加大 規(guī)章制度、規(guī)程措施、崗位安全生產責任制等貫徹力度，增強作 業(yè)人員安全防范意識，提高作業(yè)人員風險識別、安全作業(yè)及安全 自?；ケＤ芰?。
(三)黑岱溝煤礦及外委施工隊要深入開展隱患排查治理， 嚴格落實隱患排查治理制度和領導帶班管理規(guī)定，加強對外委施 工區(qū)域、雨后復工復產、深孔爆破后等重要區(qū)域、重要節(jié)點的安 全檢查巡查，及時采取有效措施消除生產安全事故隱患。
準能公司黑岱溝露天煤礦
“5·9”臺階落石事故調查組
