云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“6·9”一般機電事故調(diào)查報告

作者：煤礦安全網(wǎng) 2023-09-18 08:58 來源：煤礦安全網(wǎng) 云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司機電

　　2023年6月9日12時6分，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡稱朱家灣煤礦)152202回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面反掘段發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失155.3萬元。

　　事故發(fā)生后，朱家灣煤礦立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)并向上級有關(guān)部門報告事故情況。國家礦山安全監(jiān)察局云南局、昭通市能源局接到事故報告后立即派人趕赴事故現(xiàn)場。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局云南局(以下簡稱云南局)牽頭，于2023年6月9日會同昭通市能源局及鎮(zhèn)雄縣公安局、應(yīng)急管理局、總工會、能源局等部門成立了云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“6·9”一般機電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請鎮(zhèn)雄縣紀(jì)委監(jiān)委派員介入，對此次事故開展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過查閱資料、現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn) 定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　一、事故基本情況

　　(一)上級公司情況

　　1.云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司。云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱產(chǎn)業(yè)集團(tuán)),統(tǒng)一社會信用代碼91530000MA6VWXP88G，法定代表人：寧德剛，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司(國有控股)。集團(tuán)于2019年7月1日正式掛牌成立，注冊資本100億元，云南省能源投資集團(tuán)有限公司占股70%，云南煤化工集團(tuán)有限公司占股30%，屬省屬國有重點企業(yè)。

　　2.云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司。云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司(以下簡稱鎮(zhèn)雄公司)成立于2004年7月，隸屬于產(chǎn)業(yè)集團(tuán)，為省屬國有企業(yè)。統(tǒng)一社會信用代碼9153062776386013XQ，安全生產(chǎn)許可證號(滇)MK安許證字〔20170016〕，有效期至2023年12月11日。公司配有黨委書記、董事長1人，黨委副書記、總經(jīng)理1人，分管“一通三防”、生產(chǎn)、安全副總經(jīng)理各1人。公司下轄長嶺一號煤礦、朱家灣煤礦、選煤廠3個生產(chǎn)單位及礦山救護(hù)隊、運銷分公司、后勤服務(wù)中心3個輔助單位，設(shè)有安全環(huán)保生產(chǎn)部、經(jīng)營管理部、綜合管理部、黨委工作與人力資源部、紀(jì)委辦公室、工會辦公室6個職能部室。

　　(二)煤礦概況

　　1.礦井概況

　　朱家灣煤礦位于昭通市鎮(zhèn)雄縣赤水源鎮(zhèn)板橋村，為核定生產(chǎn)能力60萬噸/年正常生產(chǎn)礦井，證照齊全。采礦許可證號C5300002011121140121809，有效期至2024年4月6日;安全生產(chǎn)許可證號(滇)MK安許證字〔20130009〕，有效期至2025年10月25日，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級為二級。該礦井田面積10.5567km2，工業(yè)儲量5701.3萬噸，可采儲量3423.6萬噸;開采C5b、C6a、C6c煤層，均為近水平煤層，C5b煤層全區(qū)穩(wěn)定可采，平均煤厚2.8m，C6a、C6c煤層局部可采，平均煤厚1.03m;礦井劃分為+1660m一個水平兩個盤區(qū)開采，現(xiàn)開采二盤區(qū)的C5b煤層。煤礦瓦斯等級為高瓦斯、水文地質(zhì)類型為中等、煤層為Ⅲ類不易自燃、煤塵無爆炸性。

　　2.機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

　　煤礦配備有黨總支書記、礦長、黨總支副書記、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、通風(fēng)副礦長、經(jīng)營副礦長等安全生產(chǎn)管理人員及采煤、掘進(jìn)、機電、運輸、通風(fēng)、地測防治水等專業(yè)技術(shù)人員，并配有特種作業(yè)人員178人;設(shè)有安全環(huán)?？啤⑸a(chǎn)技術(shù)科、機電科、通風(fēng)科、地測防治水辦公室、調(diào)度(信息化)室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、綜合管理辦公室、經(jīng)營管理科等9個科室，設(shè)有綜采隊、綜掘隊、機電運輸隊、通風(fēng)隊、瓦斯抽采隊、維修隊等6個生產(chǎn)連隊;在冊職工401人，井下勞動組織形式為“三八制”。

　　發(fā)生事故的綜掘隊在冊85人，主要負(fù)責(zé)152202回風(fēng)巷和152203運輸巷掘進(jìn)，隊長徐某經(jīng)審批同意于6月8日～12日休假，休假期間隊長職責(zé)由副隊長胡某克代理。

　　3.各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　?、砰_拓系統(tǒng)。礦井采用平硐開拓，布置有主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐三個井筒，現(xiàn)開采二盤區(qū)，布置有152201智能化綜采工作面、152202回風(fēng)巷綜掘工作面、152203運輸巷綜掘工作面、水平膠帶運輸大巷綜掘工作面。

　　⑵通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，主、副平硐進(jìn)風(fēng)，總回風(fēng)巷回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)4773m3/min，總回風(fēng)4842m3/min，通　　風(fēng)阻力1596Pa，等積孔為2.41m2，通風(fēng)難易程度為簡單。

　?、枪╇娤到y(tǒng)。礦井采用10kV兩回路電源供電，Ⅰ回路來自220kv鎮(zhèn)雄芒部變電站—35kV東源變電站，Ⅱ回路來自110kV烏峰變電站—35kV東源變電站，兩回路從35kV東源變電站送至朱家灣10kV配電室，另建設(shè)有第三趟赤—朱應(yīng)急回路，從赤水源110kV變電站—朱家灣10kV配電室。

　?、冗\輸系統(tǒng)。礦井主要運輸系統(tǒng)采用帶式輸送機連續(xù)運輸，采掘工作面的原煤通過皮帶連續(xù)運輸至井底煤倉，經(jīng)主平硐皮帶運輸至地面儲煤場;輔助運輸采用軌道運輸，以機車和無極繩絞車為主，配備CTL12/6GB蓄電池電機車、SQ-80(60)/75(B)無極繩連續(xù)牽引車和JSDB-19/45KW雙速多功能絞車。

　?、膳潘到y(tǒng)。礦井煤系地層屬于弱含水層，主要補給水源為大氣降雨，正常涌水量為281.1m3/h，最大涌水量為421.2m3/h，一采區(qū)的采空水和補總回風(fēng)巷零星頂板淋水通過排水溝自流至副平硐排出地面，二盤區(qū)巷道生產(chǎn)用水及頂板零星淋水，在巷道設(shè)置臨時水倉，通過潛水泵和氣動隔膜泵抽排至副平硐后自流到地面。

　?、释咚钩椴上到y(tǒng)。煤礦建有地面瓦斯抽放泵站，安裝了高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)各一套，共4臺2BEC52型水環(huán)式真空泵，電機功率280KW，低負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)責(zé)采空區(qū)隅角瓦斯抽放，高負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)責(zé)采煤工作面及掘進(jìn)巷道本煤層瓦斯預(yù)抽。

　　⑺監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)型號為KJ90X，按規(guī)定安裝了相關(guān)傳感器，并設(shè)置了相關(guān)參數(shù);人員位置監(jiān)測系統(tǒng)型號為KJ251A，在采掘工作面入口、巷道交岔口等重點區(qū)域安裝有讀卡分站;有線通信系統(tǒng)型號為KTJ129礦用程控有線電話，覆蓋主要硐室、采掘工作面等地點;應(yīng)急廣播系統(tǒng)型號為KT175，擴音器覆蓋主要硐室、采掘工作面等地點;視頻監(jiān)控系統(tǒng)型號為DS-8864N-R8，在轉(zhuǎn)載點、主要硐室、井口等地點設(shè)置42個攝像頭。

　?、唐渌到y(tǒng)。煤礦地面建有1座300m3消防水池和1座200m3生產(chǎn)水池兼消防備用水池，采用DN100mm管道敷設(shè)至各采掘工作面、帶式輸送機巷道等地點，為井下提供生產(chǎn)和消防、防塵供水;建有1座壓風(fēng)機房，配備空氣壓縮機4臺，為井下各作業(yè)點供風(fēng);建有井下永久避難硐室，硐室內(nèi)設(shè)置有氧氣供給、室內(nèi)外環(huán)境參數(shù)監(jiān)測、通訊、照明等設(shè)施。

　　(三)事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生在朱家灣煤礦152202回風(fēng)巷反掘工作面距迎頭5m、距巷道右?guī)?.5m位置。152202回風(fēng)巷設(shè)計長度811m，沿C5b煤層頂板掘進(jìn)，在152201工作面運輸巷Y4點前50m位置開口，先按照174°49′17″的方位沿煤層頂板掘進(jìn)施工20m，再按照84°18′43″的方位沿煤層頂板掘進(jìn)施工791m工程結(jié)束。巷道斷面為矩形，坡度4°,凈寬5.0m、凈高3.2m，凈斷面為16㎡，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，掘進(jìn)工藝為綜掘，于2022年9月開工，掘進(jìn)627m后停掘。5月16日，152202工作面開切眼施工到設(shè)計位置后，煤礦在開切眼尾部按264°19′17″的方位反向施工152202回風(fēng)巷，反向施工仍然采用綜掘工藝，綜掘機型號EBZ-200A，至事故發(fā)生時，已施工119m，剩余65m與152202回風(fēng)巷正向施工段貫通(圖見附件1)。該掘進(jìn)工作面采用Φ108mm帶法蘭鋼絲纏繞膠管供給高壓風(fēng)和高壓水，高壓風(fēng)管和高壓水管吊掛在巷道右?guī)?，距巷道頂?.5m，末端距掘進(jìn)迎頭煤壁30m，末端安設(shè)三通連接Φ19mm高壓軟管為錨桿鉆機供風(fēng)。

　　(四)事故單位其他情況

　　1.安全教育培訓(xùn)情況。朱家灣煤礦建立了《安全教育培訓(xùn)制度》，對礦井及各區(qū)隊的安全教育培訓(xùn)工作進(jìn)行了明確。2023年以來，煤礦組織了復(fù)產(chǎn)前和安全綜合整治期間的全員安全教育培訓(xùn);事故發(fā)生所在的綜掘隊未按培訓(xùn)制度要求開展班前十分鐘教育并做好記錄，安全培訓(xùn)科未對各隊的安全培訓(xùn)教育工作進(jìn)行督促檢查。

　　2.反“三違”工作情況。朱家灣煤礦建立了《員工不安全行為管理制度》。2023年1月至6月，煤礦安全環(huán)?？撇樘?ldquo;三違”行為7起，對10名違章人員共罰款4400元;綜掘隊未按制度每旬定期開展針對不安全行為的糾正巡查工作，未召開月度不安全行為管理分析會。

　　3.綜掘機管理使用情況。朱家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科組織編制了《掘進(jìn)機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》，規(guī)程未對綜掘機臥底出渣的操作程序進(jìn)行規(guī)定;事故當(dāng)班，綜掘隊未按規(guī)程要求配備正、副兩名司機。朱家灣煤礦綜掘隊編制了《綜掘機維護(hù)及操作管理規(guī)定》，事故當(dāng)班綜掘機司機未嚴(yán)格落實該規(guī)定，在開機前未將綜掘機前方人員及設(shè)備管線撤出;事故當(dāng)班綜掘機在臥底出渣時，副司機未按規(guī)定站在機身蓋板上的安全位置觀察指揮切割，而是在巷道右?guī)汀?/p>

　　4.煤礦安全整治及重大事故隱患排查治理情況。朱家灣煤礦根據(jù)上級部門安全綜合整治及重大隱患排查治理專項行動工作安排部署，制定了《云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦安全生產(chǎn)綜合整治工作方案》，2023年4月11日至15日，組織開展了安全生產(chǎn)綜合整治自檢自糾，其中包括安全生產(chǎn)責(zé)任落實情況及外包工程安全管理專項檢查，共計查出隱患和問題44條，截止事故發(fā)生時已整改完成35條，還有9條正在整改;5月24日召開了重大事故隱患專項排查治理行動動員會，編制了《重大事故隱患專項排查整治工作方案》，并開展重大事故隱患自檢自查，查出重大事故隱患2條，已制定整改措施進(jìn)行整改;期間還開展了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況專項自查自糾，但未排查出問題隱患。

　　5.采掘接續(xù)情況。按照煤礦編制的《云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦二○二三年采掘接替計劃》。綜掘隊一分隊將于2023年3月底完成152202工作面運輸巷及切眼的施工，4～5月進(jìn)行水平回風(fēng)大巷檢修，6月進(jìn)入水平回風(fēng)大巷施工，10月轉(zhuǎn)入水平膠帶運輸大巷施工;綜掘隊二分隊將于2023年3月上旬完成152202回風(fēng)巷施工，3月中旬反掘152202邊切眼，貫通后進(jìn)入水平膠帶大巷掘進(jìn)。截至2023年4月末，152202工作面剩余掘進(jìn)工程仍有348m，采掘接續(xù)緊張，煤礦加快掘進(jìn)施工進(jìn)度，事故前1個月內(nèi)，單班最大掘進(jìn)進(jìn)尺9m，作業(yè)現(xiàn)場支護(hù)滯后、空頂作業(yè)現(xiàn)象明顯。

　　二、煤礦上級公司安全管理和監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況

　　(一)上級公司安全管理情況

　　1.產(chǎn)業(yè)集團(tuán)安全管理情況。按照《云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司關(guān)于2023年煤礦安全聯(lián)系包保及駐礦盯守工作的通知》(云煤安環(huán)發(fā)〔2023〕27號)要求，產(chǎn)業(yè)集團(tuán)安全環(huán)保部在昭通設(shè)巡查組，配備安全巡查管理員2人，2022年4月安排3名安全監(jiān)督員駐礦監(jiān)管。產(chǎn)業(yè)集團(tuán)對鎮(zhèn)雄公司所屬煤礦每季度至少開展1次安全督導(dǎo)，每月不定期開展安全檢查。2023年以來對朱家灣煤礦開展安全檢查8次，查出隱患75條，其中“三違”方面隱患11條。

　　2.鎮(zhèn)雄公司安全管理情況。鎮(zhèn)雄公司每月對朱家灣煤礦開展一次月度安全大檢查，并不定期開展安全隱患排查。2023年以來對朱家灣煤礦開展安全檢查12次，查出隱患242條，其中“三違”方面隱患21條。

　　(二)監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況

　　昭通市能源局向朱家灣煤礦派駐了2名駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)煤礦日常安全監(jiān)督檢查工作;2023年以來，共對朱家灣煤礦開展安全檢查3次，查出隱患65條，其中“三違”方面隱患9條。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年6月9日早班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)胡某全，當(dāng)班入井作業(yè)人員118人，主要開展152201綜采工作面回采，152202工作面回風(fēng)巷反掘段掘進(jìn)、152203工作面運輸巷掘進(jìn)、水平膠帶運輸大巷臥底及瓦斯抽采鉆孔施工和瓦斯抽采管路鋪設(shè)等工作。

　　早班入井前，綜掘隊當(dāng)班跟班副隊長胡某克組織召開了班前會，對當(dāng)班工作進(jìn)行安排，主要工作是152202工作面回風(fēng)巷反掘段掘進(jìn)、152203工作面運輸巷掘進(jìn)，其中高某洪(副班長)、袁某坤、楊仕貴、彭金海、李樹剛、黃香義6人負(fù)責(zé)152202工作面回風(fēng)巷反掘段巷道掘進(jìn)施工作業(yè)。

　　7時30分，6人先后入井，在8時20分前后陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點;因上一班掘進(jìn)后有6m長巷道未支護(hù)、未出渣，6人便決定先支護(hù)巷道，待支護(hù)完成后，再臥底出渣，最后掘進(jìn)。高某洪、袁某坤、黃香義、彭金海負(fù)責(zé)運錨桿鉆機，拉接風(fēng)、水管，李樹剛、楊仕貴負(fù)責(zé)運送支護(hù)材料，現(xiàn)場人員使用φ19mm高壓軟管將DN100mm高壓風(fēng)管、水管連接到掘進(jìn)迎頭，同時用鐵絲把高壓軟管懸掛在巷道右?guī)拖飵蜕希嚯x掘進(jìn)迎頭6m長未支護(hù)巷道段的風(fēng)水軟管順巷道右側(cè)底與錨桿鉆機連接后開始支護(hù)作業(yè)。

　　10時20分，152202工作面回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面已支護(hù)2m，還有4m未支護(hù)，高某洪便安排彭金海、李樹剛、黃香義繼續(xù)支護(hù)，高某洪操作綜掘機與袁某坤、楊仕貴臥底出渣，其中袁某坤站在綜掘機截割臂右側(cè)的巷幫負(fù)責(zé)觀察指揮綜掘機臥底出渣(其腳下是散落的錨桿鉆機高壓風(fēng)、水軟管)，楊仕貴負(fù)責(zé)綜掘機二運皮帶運行。

　　12時06分，彭金海、黃香義、李樹剛3人正在綜掘機前方的掘進(jìn)迎頭操作錨桿鉆機進(jìn)行支護(hù)，彭金海負(fù)責(zé)右?guī)湾^桿鉆機、黃香義負(fù)責(zé)左幫錨桿鉆機、李樹剛負(fù)責(zé)遞材料，高某洪操作綜掘機由巷道左幫向右?guī)头较蚺P底出渣，袁某坤在巷道右?guī)团c綜掘機截割臂平齊位置監(jiān)護(hù)指揮，截割頭截割至距巷道右?guī)?.9m時，絞到散落在巷道底板上的錨桿鉆機高壓風(fēng)、水軟管，高壓風(fēng)、水軟管被截割頭纏繞受力后瞬間將掘進(jìn)工作面迎頭兩臺錨桿鉆機及站在巷道右?guī)偷脑忱ね献е两馗铑^下，事故發(fā)生。

　　(二)事故救援及報告情況

　　1.事故救援情況

　　事故發(fā)生后，彭金海立即向高某洪大喊“截割頭壓到人了”，高某洪立即把截割頭向上移動抬起后，停止了綜掘機運行，下機查看情況，此時截割頭距巷道右?guī)?.5m、距掘進(jìn)迎頭5m，剛好對著袁某坤大腿根部位置，袁某坤頭部斜朝巷道外側(cè)右?guī)偷乖诮馗铑^下方，胸部以下被煤渣掩埋，還有意識能喊叫，截割頭周邊還散落有2臺被絞壞的錨桿鉆機碎片。

　　高某洪立即安排現(xiàn)場的楊仕貴、彭金海、黃香義進(jìn)行救援，他去尋找材料制作擔(dān)架，途中遇到跟班副隊長胡某克，向胡某克報告

　　了事故情況。胡某克接到事故報告后，立即趕到現(xiàn)場，此時救援工作仍在繼續(xù)，袁某坤還未刨出來，胡某克便操作綜掘機將截割頭向左幫移動了1.5米，留出施救空間，隨后便與現(xiàn)場人員一起刨開袁某坤身上的煤渣，發(fā)現(xiàn)袁某坤一條腿已經(jīng)從大腿根部被切割下來，見傷勢比較嚴(yán)重，胡某克便安排現(xiàn)場人員繼續(xù)施救，他去向調(diào)度室匯報事故情況;隨后，胡某克召集調(diào)度電話附近的作業(yè)人員一起救援，回到事故現(xiàn)場后，袁某坤已被刨出來，其雙腿已和身體分離，胡某克便安排現(xiàn)場人員用鋼筋和錨網(wǎng)片做成臨時擔(dān)架將袁某坤抬出井。

　　13時29分，傷者袁某坤被送至井口工業(yè)廣場，鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院醫(yī)生第一時間進(jìn)行現(xiàn)場救治，13時35分開始做心肺復(fù)蘇及其他搶救措施。14時05分，傷者經(jīng)鎮(zhèn)雄縣第一人民醫(yī)院醫(yī)生搶救無效死亡。

　　2.事故報告情況

　　6月9日12時09分，調(diào)度信息中心調(diào)度值班員接到事故報告后，立即通過電話向煤礦礦長、值班領(lǐng)導(dǎo)、昭通市能源局駐礦監(jiān)管組、昭通市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局云南局監(jiān)察執(zhí)法四處匯報了事故情況，隨后書面向鎮(zhèn)雄縣人民政府、昭通市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局云南局報告了事故情況。

　　(三)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，朱家灣煤礦立即制定了善后處理方案，按照方案有序開展善后處置工作，善后處理工作已完成，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

　　(四)事故應(yīng)急處置評估

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，煤礦及時啟動應(yīng)急救援，應(yīng)急處置迅速有效，沒有引發(fā)次生事故;鎮(zhèn)雄縣第一人民醫(yī)院到礦及時，迅速做好準(zhǔn)備工作，事故傷者被送出井后，結(jié)合傷者情況立即開展現(xiàn)場救援，應(yīng)急處置有序有效。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　152202回風(fēng)巷反掘工作面迎頭支護(hù)與綜掘機臥底出渣同時作業(yè)，綜掘機在臥底出渣過程中，截割頭旋轉(zhuǎn)纏繞錨桿鉆機風(fēng)、水軟管將現(xiàn)場指揮的袁某坤拖拽至截割頭下，導(dǎo)致發(fā)生事故。

　　(二)間接原因

　　1.安全管理不到位。一是現(xiàn)場管理人員違章指揮，導(dǎo)致事故當(dāng)班迎頭支護(hù)與綜掘機臥底出渣同時作業(yè)。二是作業(yè)人員違章作業(yè)，事故前一班未按規(guī)定當(dāng)班完成支護(hù)，事故當(dāng)班作業(yè)人員違章站在綜掘機截割臂側(cè)方指揮，綜掘機司機在綜掘機前方和側(cè)方有人作業(yè)時違章啟動綜掘機作業(yè)。三是現(xiàn)場事故隱患整改不徹底，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定當(dāng)班完成支護(hù)的隱患在煤礦井下多次反復(fù)出現(xiàn)。

　　2.技術(shù)管理不到位。一是未合理規(guī)劃部署采掘作業(yè)，采掘接續(xù)緊張，掘進(jìn)工作面盲目搶進(jìn)度施工。二是編制的《掘進(jìn)機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未明確使用綜掘機臥底出渣的操作程序。

　　3.現(xiàn)場管理不到位。一是區(qū)隊現(xiàn)場風(fēng)險辨識管控流于形式，事故當(dāng)班跟班副隊長未及時對152202回風(fēng)巷反掘段進(jìn)行風(fēng)險隱患辨識。二是煤礦安全督促檢查管理責(zé)任懸空，當(dāng)班綜掘隊未在152202回風(fēng)巷反掘段配備安全檢查工，煤礦層面僅配備2名安全檢查工，不能對井下作業(yè)場所全時段全覆蓋進(jìn)行安全督促檢查。三是煤礦未按《掘進(jìn)機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定配備掘進(jìn)機正、副司機，作業(yè)時由支護(hù)工袁某坤臨時擔(dān)負(fù)掘進(jìn)機副司機職責(zé)。四是落實綜掘機操作管理規(guī)定不到位，掘進(jìn)機啟動前，未將綜掘機前方人員撤出并將設(shè)備材料管線收納好。

　　4.安全培訓(xùn)教育不到位。一是掘進(jìn)隊未按培訓(xùn)要求定期開展安全教育活動，職工安全意識和風(fēng)險辨識能力弱。二是掘進(jìn)隊未按規(guī)定定期開展針對現(xiàn)場不安全行為的糾正巡查工作，未定期組織召開不安全行為分析會，作業(yè)人員現(xiàn)場“三違”行為時有發(fā)生。三是安全環(huán)保科對綜掘隊安全教育培訓(xùn)工作督促檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)綜掘隊日常安全教育培訓(xùn)中存在的問題。

　　5.駐礦監(jiān)管有差距。一是鎮(zhèn)雄公司未落實產(chǎn)業(yè)集團(tuán)關(guān)于駐礦包保盯守每人每月夜班入井不得少于3次的要求，夜班未安排駐礦人員入井巡查，未發(fā)現(xiàn)6月9日夜班該掘進(jìn)工作面違規(guī)作業(yè)行為。二是產(chǎn)業(yè)集團(tuán)、鎮(zhèn)雄公司、昭通市能源局駐礦監(jiān)管人員落實駐礦監(jiān)管職責(zé)不到位，對煤礦作業(yè)人員的“三違”行為查處力度不足。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，朱家灣煤礦“6·9”機電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

　　袁某坤(事故死者)，事故當(dāng)班作業(yè)人員。違章站在綜掘機截割頭側(cè)方指揮綜掘機司機臥底出渣，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機關(guān)處理的人員

　　高某洪，事故當(dāng)班副班長兼綜掘機司機，履行當(dāng)班班長職責(zé)。在啟動綜掘機臥底出渣前，未按規(guī)定撤出綜掘機前方作業(yè)人員，未清理相關(guān)設(shè)備、管線，安排袁某坤站在綜掘機截割頭側(cè)方指揮，導(dǎo)致綜掘機截割頭纏繞錨桿鉆機風(fēng)、水軟管并拖拽現(xiàn)場指揮人員，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機關(guān)調(diào)查處理。

　　(三)行政處罰及給予黨紀(jì)、政務(wù)處分等其他處理人員(共18人)

　　1.朱家灣煤礦

　?、篷R某榜，朱家灣煤礦綜掘隊副班長，負(fù)責(zé)班組生產(chǎn)安全管理工作。6月9日夜班(事故前一班)帶班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班掘進(jìn)作業(yè)分工安排。未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的正規(guī)作業(yè)循環(huán)組織作業(yè)，造成掘進(jìn)工作面空頂距離超標(biāo)，為下一班安全生產(chǎn)留下隱患，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.7萬元罰款。

　　⑵楊某彪，朱家灣煤礦綜掘隊質(zhì)量監(jiān)督員，負(fù)責(zé)綜掘隊質(zhì)量驗收，2022年12月任職。6月9日夜班(事故前一班)跟班副隊長，負(fù)責(zé)當(dāng)班掘進(jìn)施工組織，現(xiàn)場安全管理。未督促按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的正規(guī)作業(yè)循環(huán)組織作業(yè)，造成迎頭空頂距離超標(biāo)，為下一班安全生產(chǎn)留下隱患，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

　?、呛晨耍泄颤h員，朱家灣煤礦綜掘隊副隊長，負(fù)責(zé)綜掘隊生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班跟班副隊長，負(fù)責(zé)當(dāng)班掘進(jìn)施工組織，現(xiàn)場安全管理，未及時對事故地點進(jìn)行風(fēng)險隱患辨識，未及時發(fā)現(xiàn)并制止事故地點支護(hù)與綜掘機臥底出渣同時作業(yè)的違章行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條2的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(8.8014萬元)百分之二十(1.7602萬元)的罰款。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條3第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

　?、刃炷?，中共黨員，朱家灣煤礦綜掘隊隊長，負(fù)責(zé)綜掘隊全面安全生產(chǎn)管理工作。未發(fā)現(xiàn)并制止綜掘隊存在的不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定作業(yè)、趕進(jìn)度掘進(jìn)等行為，未按規(guī)定組織開展綜掘隊的安全教育培訓(xùn)，對本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.9萬元罰款。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

　?、珊?，中共黨員，朱家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦規(guī)程措施的編制、審核及監(jiān)督執(zhí)行等工作。組織編制的《掘進(jìn)機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》未明確綜掘機臥底出渣程序和安全措施，對作業(yè)規(guī)程現(xiàn)場落實情況監(jiān)督不到位，對本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.9萬元罰款。