赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦“8·3”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦
“8·3”一般機(jī)電事故調(diào)查組
2023年8月3日19時(shí)55分，赤峰市元寶山區(qū)赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元。
2023年8月4日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會同赤峰市發(fā)展和改革委員會，組織元寶山區(qū)人民政府，元寶山區(qū)應(yīng)急管理局、赤峰市公安局元寶山區(qū)分局、元寶山區(qū)總工會等成立了赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦“8·3”一般機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請?jiān)獙毶絽^(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請1名專家參與。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、現(xiàn)場模擬、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦“8·3”一般機(jī)電事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
1.建昌營煤礦概況
赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦(以下簡稱建昌營煤礦)位于內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市元寶山區(qū)元寶山鎮(zhèn)，地方國有煤礦，為元寶山鎮(zhèn)人民政府、元寶山鎮(zhèn)建昌營村、元寶山鎮(zhèn)南荒村共同投資興辦的股份制企業(yè)，在冊員工730人。礦區(qū)面積1.4257平方千米，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45萬噸/年，可采煤層共6個煤組，12個煤層，剩余可采儲量824.9萬噸，剩余服務(wù)年限13年。低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。開拓方式為立井開拓，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，開采方式為綜合機(jī)械化開采。
煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦。
1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況
建昌營煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，設(shè)副總工程師6名。設(shè)有安質(zhì)部、技術(shù)科、地測科、通風(fēng)科、生產(chǎn)科、機(jī)電科、培訓(xùn)科、調(diào)度室等科室，采煤隊(duì)、開拓隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、機(jī)電隊(duì)等區(qū)隊(duì)。
2.勞動組織形式
建昌營煤礦自2023年5月1日起，勞動組織形式由原來的“三八”作業(yè)制，改為“四六”作業(yè)制，班次和作業(yè)時(shí)間分別為早班：2:00-8:00;午班：8:00-14:00;中班：14:00-20:00;晚班：20:00-2:00。相比原“三八”作業(yè)制，改為“四六”作業(yè)制后，每個班組內(nèi)設(shè)工作崗位數(shù)量不變。
3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況
建昌營煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。各級安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并建立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。
4.事故發(fā)生前安全管理情況
(1)煤礦液壓支架運(yùn)輸檢修相關(guān)安全管理情況
7004采煤工作面于2022年11月采完畢，12月回撤完畢后封閉。7004工作面液壓支架共57部，型號為ZY3000/12/28，回撤出的液壓支架存放在175回風(fēng)石門內(nèi)。2023年6月，上述液壓支架中的33部已裝運(yùn)到6032備采工作面，剩余的24部仍存放在175回風(fēng)石門內(nèi)。運(yùn)送物料的1號井井筒直徑為4.5米，裝備一對罐籠，罐籠最大提升設(shè)備規(guī)格為：長2.5米、寬1.1米、高4.5米，絞車最大提升能力5噸。液壓支架自重10.2噸，必須拆解后才能升井檢修，程序復(fù)雜不利于安全，煤礦領(lǐng)導(dǎo)安排在175回風(fēng)石門內(nèi)設(shè)置175檢修硐室，在井下檢修液壓支架。
2023年7月3日建昌營煤礦編制了《液壓支架檢修安全技術(shù)措施》，2023年7月7日審批通過，2023年7月8日組織采煤隊(duì)人員貫徹學(xué)習(xí)。措施中要求檢修工作時(shí)，不得帶壓拆卸各類膠管和液壓元件，膠管和液壓元件確需拆卸更換時(shí)，必須先關(guān)閉主進(jìn)液管路，壓力釋放后再拆卸更換。檢修液壓支架需要升降立柱時(shí)，必須使高壓管路與液壓支架控制閥組升降柱孔連接后，使用液壓控制閥遠(yuǎn)程操控，嚴(yán)禁人員進(jìn)入液壓支架內(nèi)進(jìn)行操作。
(2)監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況
建昌營煤礦日常安全監(jiān)管工作由元寶山區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)。2023年計(jì)劃對建昌營煤礦檢查12次，已檢查9次，共計(jì)查出問題隱患136項(xiàng)，處罰10項(xiàng)，罰款29.4萬元。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
8月3日13時(shí)許，采煤隊(duì)隊(duì)長李建軍、副隊(duì)長劉立軍組織召開班前會，強(qiáng)調(diào)了作業(yè)期間的安全注意事項(xiàng)，安排副班長郭樹林帶領(lǐng)張寶仁、李剛到175回風(fēng)石門維修軌道，維修完畢后裝運(yùn)第4部液壓支架到175檢修硐室。14時(shí)36分郭樹林、李剛一起入井，15時(shí)許到達(dá)175回風(fēng)石門開始維修軌道，18時(shí)30分許軌道維修完畢，準(zhǔn)備裝運(yùn)第4部液壓支架。此時(shí)要裝運(yùn)的第4部液壓支架處于半升起狀態(tài)，為保證運(yùn)輸安全，按照建昌營煤礦《綜采工作面回撤、搬家作業(yè)規(guī)程》要求，運(yùn)輸?shù)囊簤褐Ъ芤湛s到最小尺寸。19時(shí)許3人開始第4部液壓支架的清泥、除銹工作。清理完畢后郭樹林安排張寶仁、李剛?cè)z修硐室推平板車。郭樹林利用專用工具拆除第4部液壓支架右側(cè)立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭后，鉆進(jìn)液壓支架內(nèi)拆除左側(cè)立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭，將液壓支柱強(qiáng)制卸壓，液壓支架頂梁下降。19時(shí)55分，張寶仁、李剛推平板車到距離第4部液壓支架20米處時(shí)聽到郭樹林的呼救聲，同時(shí)看到郭樹林被擠壓在液壓支架頂梁和抬底千斤頂之間，右腿邁過抬底千斤頂，面朝下趴著(見圖1、圖2)。
(四)事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生在175回風(fēng)石門內(nèi)，現(xiàn)場共存放24部液壓支架。7月30日開始檢修作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)，其中3部液壓支架已裝運(yùn)至175檢修硐室檢修，正準(zhǔn)備裝運(yùn)第4部液壓支架。事故發(fā)生地點(diǎn)巷道斷面為寬5.2米、高2.6米，中間鋪設(shè)有軌道，左側(cè)放置有5部液壓支架，右側(cè)放置9部液壓支架，距第4部液壓支架24米處安設(shè)一部回柱絞車。距第4部液壓支架20米處設(shè)有一個乳化液液壓控制閥(見圖3)。第4部液壓支架靠右側(cè)巷道立柱控制閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭已拔掉，現(xiàn)場有自制拆除礦用液壓堵頭工具。(見圖4)。
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況
根據(jù)赤峰市公安局元寶山區(qū)分局出具的證明材料和赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院出具的死亡證明，確定此次事故共造成1人死亡。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)建昌營煤礦提供的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，確定截至2023年8月7日，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
1.事故信息接報(bào)情況
8月3日20時(shí)18分，跟班副隊(duì)長劉立軍在現(xiàn)場向調(diào)度室報(bào)告了事故情況。
8月3日20時(shí)20分，調(diào)度室向礦長姜海利報(bào)告了事故情況。
8月3日20時(shí)53分，礦長姜海利向赤峰市元寶山區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。
8月3日20時(shí)57分，礦長姜海利向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報(bào)告了事故情況。
2.事故信息響應(yīng)情況
接到事故報(bào)告后，元寶山區(qū)應(yīng)急管理局、赤峰市發(fā)展和改革委員會、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處等單位人員，第一時(shí)間趕赴建昌營煤礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。 (二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況8月3日19時(shí)55分，張寶仁、李剛看到郭樹林被擠在液壓支架內(nèi)后，立即趕到第4部液壓支架處。張寶仁立即將乳化液液壓管從外側(cè)立柱控制閥組降柱孔拔出接到升柱孔上，隨后喊李剛打開乳化液液壓閥門，液壓支架升起后張寶仁、李剛將郭樹林從第4部液壓支架內(nèi)拽出，郭樹林當(dāng)時(shí)還有氣息、有意識，說心口疼，走不了路。張寶仁讓李剛?cè)?75檢修硐室取來擔(dān)架，一起用擔(dān)架將郭樹林抬到175回風(fēng)石門口。在175回風(fēng)石門口遇到跟班副隊(duì)長劉立軍。20時(shí)18分，劉立軍向調(diào)度室報(bào)告井下發(fā)生事故，有人被擠傷，趕快聯(lián)系120，隨后安排晚班來接班的人員抬著郭樹林升井。20時(shí)20分，調(diào)度室給赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院120急救中心打電話。20時(shí)45分，赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)井口。20時(shí)51分郭樹林升井，隨即交給120醫(yī)護(hù)人員。 (三)醫(yī)療救治和善后情況1.醫(yī)療救治情況
2023年8月3日20時(shí)51分，郭樹林升井后120醫(yī)護(hù)人員立即對其進(jìn)行搶救，并立即送往赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院。2023年8月3日21時(shí)40分，郭樹林經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因?yàn)轱B腦損傷。至此事故救援工作結(jié)束。
2.事故善后情況
事故發(fā)生后建昌營煤礦成立了善后工作組，在元寶山區(qū)相關(guān)部門的指導(dǎo)下，對郭樹林家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作。2023年8月7日，郭樹林家屬簽署賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束，未引發(fā)導(dǎo)致社會不穩(wěn)定的情況和事件。
(四)事故應(yīng)急處置評估
1.事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進(jìn)行了先期處置并報(bào)告了事故情況，礦長接到報(bào)告后迅速啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，立即組織搶救，安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向元寶山區(qū)應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報(bào)告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。
2.政府部門應(yīng)急處置情況
元寶山區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，隨即向赤峰市人民政府報(bào)告，并立即組織相關(guān)部門趕到建昌營煤礦，在國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處的指導(dǎo)下開展現(xiàn)場應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等情況，將核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作，指導(dǎo)建昌營煤礦妥善處置了遇難人員善后事宜。
3.應(yīng)急處置評估結(jié)論
從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時(shí)，建昌營煤礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，運(yùn)行順暢，元寶山區(qū)人民政府事故信息報(bào)告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當(dāng)。
三、事故原因分析
(一)直接原因
當(dāng)班副班長郭樹林違規(guī)進(jìn)入液壓支架內(nèi)拆除液壓支架控制閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭，液壓支架強(qiáng)制卸壓，導(dǎo)致液壓支架頂梁快速下降，將郭樹林?jǐn)D壓在頂梁和抬底千斤頂之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場安全管理缺失。建昌營煤礦對生產(chǎn)作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)工程現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。在裝運(yùn)、檢修液壓支架作業(yè)過程中，未安排人員現(xiàn)場監(jiān)督安全技術(shù)措施的落實(shí)，現(xiàn)場只有1名作業(yè)人員違章操作液壓支架升降，沒有安全監(jiān)護(hù)人員，導(dǎo)致未能及時(shí)制止違章作業(yè)。
2.安全技術(shù)措施落實(shí)不力。建昌營煤礦督促落實(shí)安全技術(shù)措施不力，未能及時(shí)排查治理作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，現(xiàn)場作業(yè)人員習(xí)慣性違章行為沒有得到有效管控。
3.安全教育培訓(xùn)質(zhì)量差。建昌營煤礦對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)效果差，培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性不強(qiáng)，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏精準(zhǔn)性，對作業(yè)人員現(xiàn)場作業(yè)安全指導(dǎo)性差。
4.崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底。建昌營煤礦各級安全生產(chǎn)管理人員落實(shí)崗位安全責(zé)任落實(shí)差距大。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，對崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不清，風(fēng)險(xiǎn)意識差。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確定，提出責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
(一)對建昌營煤礦礦長、總工程師、機(jī)電副總兼機(jī)電科長、安質(zhì)部部長、采煤隊(duì)隊(duì)長、采煤隊(duì)副隊(duì)長、采煤隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長等7名相關(guān)責(zé)任人員暫停安全資格證書，予以行政處罰。
(二)對事故責(zé)任單位處理建議
1.建昌營煤礦未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場安全管理、安全監(jiān)督檢查不力，安全培訓(xùn)效果差，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
2.建昌營煤礦發(fā)生一般生產(chǎn)安全死亡事故。依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議自2023年8月3日起，撤銷建昌營煤礦三級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級。
五、事故主要教訓(xùn)
(一)作業(yè)現(xiàn)場安全管理跟進(jìn)不及時(shí)。各級安全生產(chǎn)管理人員履職不力，現(xiàn)場安全管理不到位，對重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)漏管失控。對安全技術(shù)措施落實(shí)不重視，液壓支架裝運(yùn)、檢修工作未安排專門人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場作業(yè)人員習(xí)慣性違章。
(二)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力。安全技術(shù)措施落實(shí)和隱患排查治理工作不實(shí)。安全管理人員未能認(rèn)識到液壓支架裝運(yùn)、檢修過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，液壓支架等大型機(jī)電設(shè)備未安排升井維修，現(xiàn)場作業(yè)空間小，安全作業(yè)條件差，安全風(fēng)險(xiǎn)隱患增大。對現(xiàn)場作業(yè)人員習(xí)慣性違章行為未采取有效措施治理。
(三)事故警示教育不到位，安全教育培訓(xùn)質(zhì)量差。事故教訓(xùn)吸取不深刻，未認(rèn)真吸取新井煤礦事故和本礦2022年“12·28”事故教訓(xùn)。事故警示教育和安全教育培訓(xùn)的針對性和指導(dǎo)性差，從業(yè)人員掌握安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置能力差。
(四)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。作業(yè)人員崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底，現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不深入，對現(xiàn)場違章行為的懲治力度不夠，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，對存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不清，習(xí)慣性違章作業(yè)。
六、事故防范和整改措施
(一)建昌營煤礦要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，開展事故隱患排查。全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，扎實(shí)開展事故隱患排查治理工作，針對排查出的問題，制定切實(shí)有效的整改措施，消除管理盲區(qū)，確保安全風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患排查到位、整改到位。
(二)建昌營煤礦要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。要對各作業(yè)地點(diǎn)的施工作業(yè)、現(xiàn)場管理嚴(yán)格把關(guān)，安全技術(shù)措施必須落實(shí)到位。各級安全管理人員要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，發(fā)揮好班組長、區(qū)隊(duì)長、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用。井下有人作業(yè)的地點(diǎn)特別是臨時(shí)性工程的作業(yè)場所必須加裝視頻監(jiān)控，加大對違章行為的監(jiān)督整治力度。
(三)建昌營煤礦要認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。扎實(shí)做好煤礦各作業(yè)環(huán)境下的風(fēng)險(xiǎn)辨識和隱患排查治理工作。強(qiáng)化對重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，安排安全檢查人員現(xiàn)場盯守，堅(jiān)決杜絕“三違”，對現(xiàn)場作業(yè)人員各類違章行為要采取有效措施制止。
(四)建昌營煤礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系。深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的安全意識和制度措施方面的問題原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對性，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施，不斷提升現(xiàn)場作業(yè)人員的事故防范能力。
