壓風(fēng)自救系統(tǒng)設(shè)計方案
1—三通；2—氣管；3—彎頭；4—接頭；5—球閥；
6—氣管；7—自救器；8—卡子；9—防護袋
三、安裝要求：
1、壓風(fēng)自救裝置為隔絕式防護裝置，當(dāng)煤礦井下出現(xiàn)煤與瓦斯突出預(yù)兆或突出災(zāi)變時，避災(zāi)人員立即跑步進入附近的自救裝置內(nèi)打開通氣開關(guān)，再打開自救袋，迅速地將頭部鉆進自救袋內(nèi)，此時功能裝置已完成泄水、過濾、防塵、減壓、消音和進入正常的空氣供避災(zāi)人員呼吸，由于自救袋內(nèi)此時為0.05—0.1兆帕的壓力，有毒氣體不能直入到袋內(nèi)，避災(zāi)人員不會受到有害氣體侵害。
2、壓風(fēng)自救裝置：系統(tǒng)供氣壓力為0.3—0.7MPa，呼吸器調(diào)節(jié)壓力范圍：0.05—0.1MPa ；呼吸器供氣量范圍：30—110L/min ；供氣方式：地面系統(tǒng)供氣或單能泵站；供氣消音能力：≤85dB（A）；操作方式：手動；防護方法：披肩防護袋。
5 設(shè)備的安裝與使用
1設(shè)備的安裝
1、根據(jù)本礦實際情況，井下壓風(fēng)管路安裝地點有：
a各采區(qū)主要大巷
b各采煤工作面兩順槽
c各掘進巷道內(nèi)
d主要進回風(fēng)井
e 各躲避硐室
2、安裝須知：
a安裝必須符合《煤礦安全規(guī)程》（2010年版）的相關(guān)規(guī)定。
b安裝時必須安好法蘭墊片，防止漏氣。
c安裝時，必須以“安全第一”為中心，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
d安裝過程中，必須保證每留設(shè)三通，閥門。
2使用
1、供水過程：
空壓機房→主斜井→井底→井下各巷道，工作面、硐室
壓風(fēng)裝置在使用后，必須關(guān)好開關(guān)，嚴(yán)禁出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。
發(fā)現(xiàn)用氣地點氣壓不夠，必須及時處理，并定期進行檢修。
6 設(shè)備的選擇
主要壓風(fēng)管路選擇使用φ4寸的納米管，采區(qū)主要大巷選用φ4寸鋼管，工作面兩順槽選用φ2寸鋼管，主軌道運輸巷采用φ4寸鋼管，掘進工作面采用φ2寸鋼管.
三通：φ10、φ16、φ20
閥門：φ4寸、φ2寸
φ4寸納米管 4000米
Φ2寸鋼管 5000米
六、壓風(fēng)自救系統(tǒng)管理制度
為了提升礦井安全防護水平，確保壓風(fēng)自救系統(tǒng)的使用可靠，根據(jù)我礦實際情況，特制定本管理制度。
1、壓風(fēng)自救裝置下井安裝前須檢查是否具有礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志，安裝完畢后，需先進行安裝質(zhì)量檢查，首先檢查是否按規(guī)定要求安裝，連接件是否牢固可靠，連接處密封是否嚴(yán)密，然后送氣，檢查系統(tǒng)有無漏氣現(xiàn)象。再逐個檢查送氣器是否暢通，流量是否符合要求。送氣不暢通，流量小于規(guī)定值的自救裝置需取下進行檢查，符合要求后再安裝使用。經(jīng)檢查、測試完畢，裝置才可投入正常使用。
2、掘進工作面的壓風(fēng)自救系統(tǒng)由在該區(qū)域施工的區(qū)隊管理維護。
3、掘進工作面貫通后，巷道移交時，兩巷壓風(fēng)自救系統(tǒng)交與巷道接收單位進行管理；工作面安裝完畢后進、回風(fēng)巷壓風(fēng)自救系統(tǒng)隨工作面一起移交采煤隊管理，通風(fēng)隊按規(guī)定負(fù)責(zé)工作面回采期間進、回風(fēng)巷壓風(fēng)管路移動、撤除、裝置的維護等。
4、采區(qū)上、下山∮100mm以上的壓風(fēng)自救管路由通風(fēng)隊負(fù)責(zé)管理和維修；已交付使用的巷道內(nèi)的壓風(fēng)自救系統(tǒng)隨巷道移交，由運轉(zhuǎn)隊負(fù)責(zé)管理和維護。
5、各掘進工作面安裝后但不再使用的壓風(fēng)自救系統(tǒng)要及時拆除，拆除回收的管路要擺放整齊，壓風(fēng)自救裝置要清潔衛(wèi)生后妥善保存，不得吊掛于任何地巷幫之上，不得拿壓風(fēng)自救袋鋪墊進行坐臥，造成壓風(fēng)自救袋損壞。
6、機電二隊要確保地面壓風(fēng)機的正常運轉(zhuǎn)，如出現(xiàn)無計劃停風(fēng)，并要保證井下抽放主管路上安裝的汽水（油）分離器的良好性，避免壓風(fēng)自救系統(tǒng)內(nèi)存水，影響系統(tǒng)的正常使用。
7、回采工作面回采期間進、回風(fēng)巷巷道如需擴修時，施工隊要采取措施保護壓風(fēng)自救系統(tǒng)，因擴修導(dǎo)致管路落地，擴修結(jié)束后要按原安裝標(biāo)準(zhǔn)及時恢復(fù)。
8、回采工作面在生產(chǎn)過程中，由通風(fēng)隊負(fù)責(zé)對上、下巷壓風(fēng)管路進行維護管理，按標(biāo)準(zhǔn)吊掛。
9、各采掘工作面現(xiàn)場瓦斯檢查員是現(xiàn)場壓風(fēng)自救系統(tǒng)的管理監(jiān)督員，每班的瓦斯檢查員必須對所負(fù)責(zé)區(qū)域的壓風(fēng)自救系統(tǒng)進行一次全面細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與施工單位聯(lián)系，責(zé)令整改。
10、安裝隊往各采掘工作面運送物料時，不得將所運物料卸放在壓風(fēng)自救系統(tǒng)下面，運送物料時不得損壞壓風(fēng)自救系統(tǒng)。
11、各采掘工作面的壓風(fēng)自救系統(tǒng)需要停風(fēng)時，由施工單位提出申請經(jīng)調(diào)度室、運轉(zhuǎn)隊批準(zhǔn)，采取安全措施后，方可進行作業(yè)。
12、本系統(tǒng)必須每天進班時作好檢查、維護工作以確保一旦發(fā)生災(zāi)變時能可靠使用。每班進班時打開汽水分離器排出孔，排除積存在內(nèi)的積水與雜質(zhì)。每班要逐個打開自救裝置，作通氣檢查，如發(fā)現(xiàn)氣不足或無氣流出，要當(dāng)班更換，如有連接不牢和漏氣現(xiàn)象，要及時處理，保證裝置處于良好的工作狀態(tài)。壓風(fēng)自救袋上的煤塵要及時清理，經(jīng)常保持清潔。
13、礦井應(yīng)對入井人員進行壓風(fēng)自救系統(tǒng)使用的培訓(xùn)，每年組織一次壓風(fēng)自救系統(tǒng)使用演練，確保每位入井員工都能正確使用壓風(fēng)自救系統(tǒng)。
7 保養(yǎng)與維修
供水施救系統(tǒng)是為避災(zāi)而設(shè)置，所以要必須百分之百的完好可靠，因此需要經(jīng)常維護和保養(yǎng)，為此必須做到以下幾點：
a專門設(shè)立管路工，每天對井下所有管路進行巡回檢查，保證井下壓風(fēng)管路不漏氣、用風(fēng)地點風(fēng)壓充足。
b井下壓風(fēng)系統(tǒng)出現(xiàn)故障，必須立即檢查、維修。
c管路工每班必須對井下壓風(fēng)裝置進行安全檢查，保證壓風(fēng)裝置能夠正常使用。
八、壓風(fēng)自救實施細(xì)則
1、 井下采掘工作面壓風(fēng)自救系統(tǒng)的安裝標(biāo)準(zhǔn)（包括管路直徑、安裝組數(shù)、每組個數(shù)、吊掛高度），隨作業(yè)規(guī)程一并下發(fā)貫徹。機電一隊負(fù)責(zé)管路的加工，各煤（巖）巷掘進工作面的壓風(fēng)自救系統(tǒng)由現(xiàn)場施工隊負(fù)責(zé)安裝。
2、 壓風(fēng)自救系統(tǒng)的管路安裝規(guī)格為：壓風(fēng)自救主管路為∮100mm；壓風(fēng)自救分管路（采區(qū)主壓風(fēng)管路）及巖巷掘進工作面為∮100mm；煤巷掘進工作面、回采工作面為∮100mm。
3、 煤巷掘進工作面自掘進面回風(fēng)口開始，每50m設(shè)置一組壓風(fēng)自救袋，每組自救袋數(shù)量為5個，靠近迎頭一組不少于15個，并保持距迎頭25～40m的距離；巖巷掘進工作面距迎頭100～130m安裝一組（15個）壓風(fēng)自救裝置，向外每隔100m安裝一組（5個）壓風(fēng)自救裝置；放炮撤人地點要安裝一組壓風(fēng)自救裝置（5個袋）。安裝距離超過規(guī)定，對責(zé)任單位罰款50元，少安裝一個壓風(fēng)自救袋對責(zé)任單位罰款100元。
4、 回采工作面回風(fēng)巷在距采面上安全出口以外25～40m范圍內(nèi)設(shè)置一組自救袋，自救袋個數(shù)為50個；向外有人固定作業(yè)地點安裝一組（5個）壓風(fēng)自救裝置；進風(fēng)巷在距采面下安全出口以外50～100m范圍內(nèi)設(shè)置一組自救袋，自救袋個數(shù)為50個；工作面回風(fēng)巷反向風(fēng)門外放炮警戒位置設(shè)一組（5個）壓風(fēng)自救裝置。安裝距離每超距1m，對施工單位罰款50元，每少一個壓風(fēng)自救袋罰責(zé)任單位100元。
5、 壓風(fēng)自救袋要安裝在地點寬敞、支護良好、沒有雜物堆積的人行道側(cè)，人行道寬度要保持在0.8m以上，管路安裝高度按距底板1.2～1.3m，自救袋的安裝高度按自救袋的袋底距底板0.5m，便于現(xiàn)場人員自救應(yīng)用，達不到要求，每處（5個為一組）對責(zé)任單位罰款100元。掘進工作面的壓風(fēng)自救系統(tǒng)由在該區(qū)域施工的區(qū)隊管理維護，丟失照價賠償。安裝壓風(fēng)自救袋時，壓風(fēng)自救袋的支管不少于一處固定，壓風(fēng)自救袋閥門扳手要同一方向且平行于巷道，壓風(fēng)自救袋上的煤塵要及時清理，經(jīng)常保持清潔，一處不合格對責(zé)任單位罰款50元。壓風(fēng)自救系統(tǒng)下面或管路上不得堆放雜物，否則每外對責(zé)任單位罰款50元。
6、 管路敷設(shè)要牢固平直，壓風(fēng)管路每間隔3m吊掛固定一次，巖巷段采用金屬托桿配合卡子固定，煤巷段采用鋼絲繩吊掛，管路吊掛不符合要求，每處罰責(zé)任單位50元；進入采掘工作面巷口的進風(fēng)側(cè)要設(shè)有總閥門，中間每300m設(shè)置一個分閥門，每缺少一處閥門，罰責(zé)任單位100元。
7、 各采掘區(qū)隊必須保證所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)壓風(fēng)自救系統(tǒng)完好性和安裝的規(guī)范化，凡壓風(fēng)自救系統(tǒng)存在有無氣、漏氣、或自救袋破損長度超過5mm的，1～5處（個）罰責(zé)任單位500元，5個以上加罰1000元。
8、 凡壓風(fēng)自救系統(tǒng)存在殘缺（缺少閥門、閥門損壞或不起作用、無減壓閥等）、出氣量大小不一（檢測標(biāo)準(zhǔn)為：手握自救袋下出氣口，打開進氣閥門，7～10秒鐘內(nèi)氣袋充滿為合格）及壓風(fēng)自救系統(tǒng)下面有水溝無蓋板或蓋板不齊全等，每處（項）對責(zé)任單位罰款100元。
9、 掘進工作面貫通后，掘進隊拆除多余的壓風(fēng)自救裝置并按回采工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定，配齊兩巷所需壓風(fēng)自救裝置。巷道移交時，兩巷壓風(fēng)自救系統(tǒng)交于巷道（或設(shè)備）接收單位進行管理。工作面安裝完畢后壓風(fēng)自救系統(tǒng)隨工作面一起移交施工單位管理，施工單位按規(guī)定負(fù)責(zé)工作面回采期間壓風(fēng)自救管路的移動、拆除、裝置的維護等；回收的自救袋、閥門、螺絲（回收率80%）、繩扣（回收率80%）等數(shù)量，在兩天以內(nèi)以書面形式報安質(zhì)辦，每推遲一天罰款50元。若不及時拆除、維護，對施工單位罰款50元。施工單位拆除的壓風(fēng)自救管路運到指定地點，并在二天以內(nèi)以書面形式將回收情況報安質(zhì)辦，每推遲一天罰抽放人員50元。工作面回采結(jié)束后，上、下巷替棚回收段仍由施工單位拆除，替棚回收結(jié)束后剩余的壓風(fēng)自救管路和抽放管路由施工單位負(fù)責(zé)一并拆除和回收，并運到指定地點，并在二天以內(nèi)以書面形式報安質(zhì)辦運送管路的數(shù)量，每推遲一天罰安裝隊50元。壓風(fēng)自救裝置丟失，責(zé)任單位照價賠償。
十、 采區(qū)上、下山∮100㎜以上的壓風(fēng)管路由分管施工單位負(fù)責(zé)管理、維護；已交付使用的巷道內(nèi)的壓風(fēng)自救系統(tǒng)隨巷道移交，由分管單位負(fù)責(zé)管理、維護（掘進隊使用的由掘進隊負(fù)責(zé)管理、維護）。不再使用的壓風(fēng)自救管路由施工單位負(fù)責(zé)拆除、回收，運到指定地點，并在二天以內(nèi)以書面形式將回收情況報安質(zhì)辦，每推遲一天罰安裝隊50元。
十一、 各掘進工作面安裝后但不再使用的壓風(fēng)自救系統(tǒng)要及時拆除，否則對施工單位罰款100元。拆除回收的管路要靠幫擺放整齊，壓風(fēng)自救裝置要清潔衛(wèi)生后妥善保存，不得吊掛于任何地方的巷幫之上，否則每項對施工隊罰款100元。凡發(fā)現(xiàn)拿壓風(fēng)自救袋輔墊進行坐臥的，對責(zé)任人罰款50元/個，對責(zé)任單位罰款100元/個，如造成壓風(fēng)自救袋損壞的，對責(zé)任人和責(zé)任單位進行加倍處罰。
十二、 機電二隊要確保地面壓風(fēng)機的正常運轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)無計劃停風(fēng)，對運轉(zhuǎn)隊罰款500元。施工單位要保證井下抽放主管路上安裝的氣水（油）分離器的良好性，避免壓風(fēng)自救系統(tǒng)內(nèi)存水，影響系統(tǒng)的正常使用。凡壓風(fēng)自救系統(tǒng)有水影響正常供風(fēng)的，對責(zé)任單位罰款100元/次。
十三、 回采工作面回采期間進、回風(fēng)巷巷道如需擴修時，施工隊要采取措施保護壓風(fēng)自救系統(tǒng)，因擴修導(dǎo)致管路落地，擴修結(jié)束后要按原安裝標(biāo)準(zhǔn)及時恢復(fù)，否則對施工隊罰款50元/米，導(dǎo)致了系統(tǒng)的損壞，按價賠償。因擴修導(dǎo)致系統(tǒng)的損壞，致使擴修段里側(cè)無風(fēng)影響壓風(fēng)自救裝置正常使用的，對施工隊罰款500元。
十四、 回采工作面在生產(chǎn)過程中，由施工單位負(fù)責(zé)對壓風(fēng)管路進行維護管理，按標(biāo)準(zhǔn)吊掛。
十五、 各采掘工作面現(xiàn)場瓦斯檢查員是現(xiàn)場壓風(fēng)自救系統(tǒng)的管理監(jiān)督員，每班的瓦斯檢查員必須對所負(fù)責(zé)區(qū)域的壓風(fēng)自救系統(tǒng)進行一次全面細(xì)致地檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與施工單位聯(lián)系，責(zé)令整改，向調(diào)度匯報，并作好記錄。壓風(fēng)自救系統(tǒng)存在問題，瓦斯檢查員又沒有采取措施（以記錄為證），對當(dāng)班瓦斯檢查員罰款50元。
十六、 安裝隊往各采掘工作面運送物料時，不得將所運物料卸放在壓風(fēng)自救系統(tǒng)下面，否則每次對隊罰款100元；運送物料時撞壞壓風(fēng)自救系統(tǒng)的，按系統(tǒng)的損壞情況照價賠償，造成停風(fēng)對運輸隊罰款500元/次。
十七、 各相關(guān)單位對領(lǐng)取或回收上來的壓風(fēng)自救管路、自救袋及閥門要妥善保存（包括損壞的系統(tǒng)），如果丟失，按價賠償。必須于每月的18日和下月的3日前將本隊上、下半月所領(lǐng)取、安裝、拆除回收、損壞、庫存的壓風(fēng)自救管路及裝置的詳細(xì)數(shù)據(jù)以書面形式報安質(zhì)辦，每推遲一天對責(zé)任單位罰款50元，對所報項目不全或謊報數(shù)據(jù)的，對責(zé)任單位罰款50元。
十八、 壓風(fēng)自救系統(tǒng)移交由安質(zhì)辦組織交付單位、接管單位參加，辦理書面手續(xù)，安質(zhì)辦留底備份。
十九、 各采掘工作面的壓風(fēng)自救系統(tǒng)需要停風(fēng)時，由施工單位提出申請經(jīng)調(diào)度室、運轉(zhuǎn)隊批準(zhǔn)，采取安全措施后，方可進行作業(yè)。
二十、 壓風(fēng)自救管路及壓風(fēng)自救裝置均由安裝單位領(lǐng)取（包括運轉(zhuǎn)隊進行加工的壓風(fēng)管路配件）。
二十一、 機電一隊加工成的壓風(fēng)管路及附件，各相關(guān)單位領(lǐng)取時，必須到運轉(zhuǎn)隊辦理領(lǐng)取手續(xù)（一式二份），否則，運轉(zhuǎn)隊不得發(fā)放，無手續(xù)發(fā)放的，每次對運轉(zhuǎn)隊罰款50元，造成管路無下落的，按價賠償。
二十二、 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，未盡事宜由安質(zhì)辦負(fù)責(zé)補充完善本制度。
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煤 礦 壓 風(fēng) 自 救 系 統(tǒng) 驗 收 標(biāo) 準(zhǔn)
礦 井 基 本 信 息
公司名稱 礦 名
系統(tǒng)建設(shè)時間
驗收
項目 驗 收 標(biāo) 準(zhǔn) 及 要 求 是否
合格 驗收存在問題
第一部分 壓風(fēng)自救系統(tǒng)基本要求驗收項目
材料要求 防護袋、送氣管材料應(yīng)符合MT113的規(guī)定。
面罩材料應(yīng)符合GB2626的規(guī)定
功能要求 壓風(fēng)自救裝置應(yīng)具有減壓、節(jié)流、消噪音、過濾和開關(guān)等功能。
外觀要求 壓風(fēng)自救裝置的外表面應(yīng)光滑、無毛刺，表面涂、鍍層應(yīng)均勻、牢固。
連接要求 壓風(fēng)自救系統(tǒng)零、部件的連接應(yīng)牢固、可靠；不得存在無風(fēng)、漏風(fēng)或自救袋破損長度超過5mm的現(xiàn)象。
操作要求 壓風(fēng)自救裝置的操作應(yīng)簡單、快捷、可靠。
性能要求 避災(zāi)人員在使用自救器裝置時，應(yīng)感到舒適、無刺痛和壓迫感。
技術(shù)參數(shù)要求 管路供氣壓力0.3～０.7MPa
供氣壓力為0.3 MPa時，每臺自救裝置的排氣量應(yīng)在100～150L/min范圍內(nèi)。
自救裝置工作時間的噪音應(yīng)小于85dB(A)
管路安裝規(guī)格 壓風(fēng)自救系統(tǒng)的管路規(guī)格應(yīng)按礦井需風(fēng)量、供風(fēng)距離、阻力損失等參數(shù)計算確定
主管路直徑不小于100毫米
采掘工作面管路直徑不小于50毫米。
第二部分 壓風(fēng)自救系統(tǒng)安裝地點及數(shù)量驗收項目
掘進面（高突礦井要求） 煤巷掘進工作面自掘進面回風(fēng)口開始，距迎頭25～40m的距離設(shè)置一組（每組自救器數(shù)量15臺）
然后每50m設(shè)置一組（每組自救器數(shù)量5～8臺）
巖巷掘進工作面距迎頭100～130m安裝一組（每組自救器數(shù)量15臺）
巖巷掘進面迎頭向外每隔100m（每組自救器數(shù)量5～8臺）
放炮撤人地點安裝一組（每組自救器數(shù)量5～8臺）
回采面（高突礦井要求） 回采工作面回風(fēng)巷在距采面上安全出口以外25～40m范圍內(nèi)設(shè)置一組（每組自救器數(shù)量50臺）
回采工作面回風(fēng)巷向外有人固定作業(yè)地點安裝一組（每組自救器數(shù)量5～8臺）
進風(fēng)巷在距采面下安全出口以外50～100m范圍內(nèi)設(shè)置一組（每組自救器數(shù)量50臺）
工作面回風(fēng)巷反向風(fēng)門外放炮警戒位置設(shè)一組（每組自救器數(shù)量5臺）
每隔一架液壓支架安裝一組自救裝置（每組自救器數(shù)量1臺）
管路鋪設(shè)要求（其他礦） 所有礦井避災(zāi)路線和掘進工作面均應(yīng)鋪設(shè)壓風(fēng)管路，并設(shè)置供氣閥門，間隔不大于200米。有條件的礦可設(shè)壓風(fēng)自救裝置
第三部分 壓風(fēng)自救系統(tǒng)安裝要求驗收項目
安裝地點總體要求 寬敞、支護良好、沒有雜物堆的人行道側(cè)，人行道寬度要保持在0.8m以上，管路安裝高度為距底板0.5m。壓風(fēng)自救系統(tǒng)下面有水溝時，蓋板應(yīng)齊全。
管路固定要求 管路敷設(shè)要牢固平直，壓風(fēng)管路每隔3m吊掛固定一次，巖巷段采用金屬托管配合卡子固定，煤巷段采用鋼絲繩吊掛。支管不少于一處固定，閥門扳手要在同一方向且平行于巷道。
汽水分離器安裝要求 在主送氣管路中要裝集水放水器。在供氣管路進入與自救系統(tǒng)連接處，要加裝開關(guān)，后邊緊接著安裝汽水分離器。
連接方式要求 系統(tǒng)最好采用同時與進風(fēng)巷、回風(fēng)巷壓風(fēng)管路連接的連環(huán)方式。
空氣壓縮機安裝位置 應(yīng)設(shè)置在地面；深部多水平開采的礦井，可在其供風(fēng)水平以上兩個水平的進風(fēng)井井底車場安全可靠的位置安裝，但不得使用滑片式空氣壓縮機。
閥門安裝要求 不得存在缺少閥門、閥門損壞或不起作用、無減壓閥的現(xiàn)象，也不得存在出氣量大小不一的現(xiàn)象。進入采掘工作面巷口的進風(fēng)巷側(cè)要設(shè)有總閥門
第四部分 管理制度驗收
日常維護與保養(yǎng)制度 包含壓風(fēng)自救系統(tǒng)的日常維護、保養(yǎng)等內(nèi)容。
使用培訓(xùn)制度 包含自救裝置使用培訓(xùn)等內(nèi)容
礦井壓風(fēng)自救系統(tǒng)驗收意見：
二〇一 年 月 日（蓋章）
備注 壓風(fēng)自救系統(tǒng)建設(shè)完成后，按照以上規(guī)定的內(nèi)容進行驗收，
如有不合格項，則需整改后重新驗收。
————單位
煤礦壓風(fēng)自救系統(tǒng)驗收組成員簽字表
姓 名 單 位 職務(wù)
（職稱） 簽字
組長
成員
年 月 日
