安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“6·8”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“6·8”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年6月8日10時(shí)13分，安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦(以下簡稱“祁東煤礦”)副井上口進(jìn)車側(cè)運(yùn)輸液壓支架時(shí)發(fā)生事故，一名作業(yè)人員被車輛擠傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失155.8萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2022年6月10日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織宿州市應(yīng)急局、宿州市公安局、淮北市總工會(huì)[1]成立祁東煤礦“6·8”事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請宿州市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)祁東煤礦概況

　　祁東煤礦位于安徽省宿州市埇橋區(qū)大澤鄉(xiāng)境內(nèi)。礦井于1997年10月開工建設(shè)，2002年5月正式投產(chǎn)，2020年核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型，通風(fēng)方式為混合式，通風(fēng)方法為抽出式，主采61、71、82和9煤層。2022年5月底剩余可采儲(chǔ)量13352萬噸。

　　礦井采用立井、主要石門及大巷開拓方式，現(xiàn)有主井、副井、東風(fēng)井、南風(fēng)井、南副井5個(gè)井筒。礦井設(shè)計(jì)劃分為兩個(gè)水平，一水平標(biāo)高為-600m，二水平標(biāo)高為-800m(正在開拓)。礦井目前生產(chǎn)采區(qū)有二采區(qū)、三采區(qū)，開拓采區(qū)為Ⅱ三采區(qū)。

　　2022年計(jì)劃產(chǎn)量為150萬噸，截至5月底完成產(chǎn)量53.78萬噸。礦井在冊職工2341人，井下采用“三八”制生產(chǎn)作業(yè)方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、機(jī)電副礦長、采煤副礦長、安全副礦長等安全生產(chǎn)管理人員，設(shè)置了調(diào)度所、安監(jiān)處、運(yùn)輸區(qū)、采煤預(yù)備區(qū)等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。建立了各工種崗位安全責(zé)任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

　　(三)事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生在祁東煤礦副井上口進(jìn)車側(cè)井口房入口處。進(jìn)車側(cè)井口房外軌道為單線，井口房內(nèi)軌道為雙線，南北向布置。井口房內(nèi)、外側(cè)運(yùn)輸軌道上均裝設(shè)有阻車器，進(jìn)車側(cè)井口房外阻車器至推車機(jī)推爪最大行程點(diǎn)之間20米區(qū)間無法實(shí)現(xiàn)機(jī)械連續(xù)運(yùn)輸，該區(qū)間采用電機(jī)車抵車后，借助車輛慣性人力推車的運(yùn)輸方式。

　　當(dāng)班運(yùn)輸?shù)囊簤褐Ъ苄吞?hào)為ZY10000/23.5/42，每架液壓支架解體為三部分進(jìn)行運(yùn)輸，分別為頂梁、掩護(hù)梁和底座，重量分別為11.81噸、7.53噸和15.09噸。因裝載液壓支架的車輛重量大，人力推車?yán)щy，當(dāng)班使用電機(jī)車抵車，借助車輛慣性，人力推車至推車機(jī)行程內(nèi)，再使用推車機(jī)將車輛推入罐籠。

　　二、事故經(jīng)過、報(bào)告及應(yīng)急處置救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2022年6月8日早班，運(yùn)輸區(qū)出勤28人，支部書記楊躍忍值班，安排運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長馬勇等6人在副井上口從事液壓支架運(yùn)輸作業(yè)，馬勇為現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人。其他5人中萬祖錄、王瑞杰為進(jìn)車側(cè)把鉤工，劉來君為出車側(cè)把鉤工，顏光平為信號(hào)工，黃志強(qiáng)為電機(jī)車司機(jī)。當(dāng)班采煤預(yù)備區(qū)值班人員劉彪安排劉標(biāo)、吳大虎等4人在地面配合液壓支架運(yùn)輸工作。劉標(biāo)為負(fù)責(zé)人，趙起負(fù)責(zé)在液壓支架存放場地裝車，郭正化負(fù)責(zé)檢查井口房外液壓支架車?yán)壡闆r，吳大虎負(fù)責(zé)檢查井口房內(nèi)液壓支架車?yán)壡闆r。

　　8時(shí)30分，現(xiàn)場人員開始進(jìn)行液壓支架運(yùn)輸作業(yè)，當(dāng)班安排下放12輛液壓支架車至井下，至10時(shí)10分已下放7輛。10時(shí)12分，副井上口進(jìn)車側(cè)井口房外由北向南依次停放有底座車、掩護(hù)梁車、頂梁車和電機(jī)車。馬勇指揮黃志強(qiáng)啟動(dòng)電機(jī)車抵車，電機(jī)車推著頂梁車、掩護(hù)梁車、底座車依次通過雙開道岔。10時(shí)13分，王瑞杰發(fā)現(xiàn)吳大虎倒在軌道西側(cè)暖風(fēng)機(jī)和井口房門墻之間的地上。隨后，郭正化向采煤預(yù)備區(qū)值班人員劉彪?yún)R報(bào)。

　　(二)事故報(bào)告經(jīng)過

　　10時(shí)23分，劉彪向礦調(diào)度報(bào)告事故情況，10時(shí)31分，調(diào)度人員向礦值班人員馬言報(bào)告。19時(shí)10分，吳大虎經(jīng)皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院搶救無效死亡。19時(shí)27分，礦長劉瑜向國家礦山安全監(jiān)察局安徽局監(jiān)察執(zhí)法三處和宿州市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

　　(三)應(yīng)急處置和搶險(xiǎn)救援情況

　　10時(shí)13分，王瑞杰發(fā)現(xiàn)吳大虎倒在地上后立即呼喊現(xiàn)場人員上前查看，吳大虎當(dāng)時(shí)意識(shí)清醒。11時(shí)09分，吳大虎被送至皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院救治。

　　三、事故勘查及技術(shù)分析

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故地點(diǎn)位于副井上口進(jìn)車側(cè)井口房入口處。

　　2.副井上口進(jìn)車側(cè)井口房外由北至南依次停放底座車、掩護(hù)梁車、頂梁車和電機(jī)車各一輛，頂梁車電機(jī)車用連桿相連。

　　3.液壓支架頂梁車、掩護(hù)梁車和底座裝車尺寸(長×寬×高)分別為4.40m×1.66m×1.67m、2.49m×1.46m×1.50m和4.36m×1.58m×2.20m。裝載掩護(hù)梁的礦車通過井口房時(shí)與井口房西側(cè)門墻的最小間距為0.2m，與暖風(fēng)機(jī)的最小間距為0.3m(見附圖：事故現(xiàn)場示意圖)。

　　(二)事故技術(shù)分析

　　1.副井上口進(jìn)車側(cè)井口房外阻車器至推車機(jī)推爪最大行程點(diǎn)之間20米區(qū)間無法實(shí)現(xiàn)機(jī)械連續(xù)運(yùn)輸，該區(qū)間用電機(jī)車抵車，借助車輛慣性，人力推車。

　　2.掩護(hù)梁車與井口房西側(cè)門墻的最小間距為0.2m,與暖風(fēng)機(jī)的最小間距為0.3m。

　　3.吳大虎受傷后躺在井口房軌道西側(cè)暖風(fēng)機(jī)和井口房門墻之間。

　　4.現(xiàn)場作業(yè)人員馬勇、萬祖錄、王瑞杰等人證實(shí)，事故前吳大虎多次參與該地點(diǎn)的人力推車作業(yè)。

　　5.皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院出具的吳大虎急診病歷描述：胸前可見皮膚淤紫，皮膚挫傷，左側(cè)第3、4肋、右側(cè)第2-4及6、7肋骨多發(fā)骨折。死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性肝破裂。

　　通過以上分析，調(diào)查組認(rèn)定，裝載綜采支架掩護(hù)梁的車輛與井口房西側(cè)門墻之間安全距離不足，車輛擠到吳大虎胸腹部,后經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)事故類型

　　經(jīng)分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失155.8萬元。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　裝載綜采支架掩護(hù)梁的車輛與井口房西側(cè)門墻之間安全距離不足，車輛通過時(shí)擠到位于該處的吳大虎。

　　2.間接原因

　　(1)運(yùn)輸作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人指揮電機(jī)車抵車前安全確認(rèn)不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處于危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的吳大虎;電機(jī)車一次抵3車支架組件，違反了《恒源煤電股份有限公司祁東煤礦921工作面綜采液壓支架運(yùn)輸安全技術(shù)措施》中“一次只允許抵2車支架組件”的規(guī)定;運(yùn)輸區(qū)和采煤預(yù)備區(qū)人員在副井上口同時(shí)作業(yè)時(shí)，采煤預(yù)備區(qū)和運(yùn)輸區(qū)事故當(dāng)班班前會(huì)沒有對(duì)地面液壓支架運(yùn)輸作業(yè)的安全注意事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和安排，沒有實(shí)行統(tǒng)一安全管理。

　　(2)副井上口進(jìn)車側(cè)運(yùn)輸過程隱患排查治理不到位。未排查出液壓支架與井口房西側(cè)門墻安全距離不足,未消除打運(yùn)大件時(shí)存在的安全隱患。

　　(3)《恒源煤電股份有限公司祁東煤礦921工作面綜采液壓支架運(yùn)輸安全技術(shù)措施》操作性不強(qiáng)。未明確副井上口進(jìn)車側(cè)井口房外，阻車器至推車機(jī)之間20米區(qū)間的運(yùn)輸方式，未明確采煤預(yù)備區(qū)和運(yùn)輸區(qū)在副井井口房內(nèi)協(xié)同作業(yè)時(shí)的安全注意事項(xiàng)。

　　(4)職工安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場聯(lián)?；ケ２坏轿?。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任劃分與處理建議

　　(一)對(duì)責(zé)任人的處理建議

　　1.吳大虎，采煤預(yù)備區(qū)職工。安全意識(shí)不強(qiáng)，站位不當(dāng)，被通過井口房門墻的掩護(hù)梁車擠傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究。

　　2.黃志強(qiáng)，運(yùn)輸區(qū)電機(jī)車司機(jī)，使用電機(jī)車抵車時(shí)一次抵3車支架組件，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條[2]規(guī)定，建議祁東煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　3.馬勇，運(yùn)輸區(qū)運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長。指揮電機(jī)車抵車前現(xiàn)場安全確認(rèn)不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處于危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的吳大虎;聯(lián)?；ケ２坏轿?，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議祁東煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　4.楊躍忍，中共黨員，運(yùn)輸區(qū)黨支部書記，當(dāng)班值班，職工安全教育培訓(xùn)不到位，班前會(huì)沒有對(duì)地面液壓支架運(yùn)輸作業(yè)的安全注意事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和安排，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　5. 趙勁，運(yùn)輸區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)運(yùn)輸區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。副井上口進(jìn)車側(cè)運(yùn)輸過程隱患排查治理不到位。未及時(shí)消除打運(yùn)大件時(shí)存在的安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6. 張守彬，采煤預(yù)備區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)采煤預(yù)備區(qū)安全管理工作。對(duì)本單位職工安全管理和教育不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[3]規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　7.王鵬，中共黨員，機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作。安全技術(shù)管理不到位，對(duì)《恒源煤電股份有限公司祁東煤礦921工作面綜采液壓支架運(yùn)輸安全技術(shù)措施》審查不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　8.陳輝，中共黨員，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作。運(yùn)輸管理系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位，未消除副井上口打運(yùn)大件時(shí)存在的安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　9.顧曉闖，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)運(yùn)輸區(qū)和采煤預(yù)備區(qū)人員在副井上口同時(shí)作業(yè)沒有實(shí)行統(tǒng)一安全管理監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

　　10.王建中，中共黨員，祁東煤礦黨委書記，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”原則，與礦長共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　11.劉瑜，中共黨員，祁東煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[4]規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議

　　祁東煤礦安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[5]規(guī)定，建議處70萬元罰款。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)加強(qiáng)運(yùn)輸作業(yè)現(xiàn)場安全管理。運(yùn)輸液壓支架等大件時(shí)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場跟帶班，強(qiáng)化每個(gè)運(yùn)輸環(huán)節(jié)的安全確認(rèn)。對(duì)兩個(gè)以上生產(chǎn)單位在同一區(qū)域作業(yè)的要明確統(tǒng)一管理的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮，確保各種安全事項(xiàng)落實(shí)到位。

　　(二)強(qiáng)化運(yùn)輸管理系統(tǒng)隱患排查治理。系統(tǒng)性地開展安全大檢查，切實(shí)解決安全隱患排查不全面、不細(xì)致的問題，及時(shí)消除副井口機(jī)械運(yùn)輸不連續(xù)、安全距離不足等隱患。

　　(三)加強(qiáng)安全技術(shù)管理。針對(duì)本次事故暴露出的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施中，缺少副井口進(jìn)車側(cè)無法實(shí)現(xiàn)機(jī)械連續(xù)運(yùn)輸?shù)姆绞胶桶踩⒁馐马?xiàng)等問題，要舉一反三，全面查找，進(jìn)一步提升安全技術(shù)措施編制的針對(duì)性、可操作性。

　　(四)加強(qiáng)職工安全教育。進(jìn)一步加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)職工安全意識(shí)，提高職工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和自保互保能力。

　　附圖一：掩護(hù)梁車現(xiàn)場照片

　　附圖二：事故現(xiàn)場示意圖

　　[1]祁東煤礦工會(huì)管轄權(quán)屬淮北市總工會(huì)。

　　[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不落實(shí)崗位安全責(zé)任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;……。

　　[3]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。