淮北礦業(yè)股份有限公司蘆嶺煤礦“6·1”頂板事故調查報告

　　淮北礦業(yè)股份有限公司蘆嶺煤礦“6·1”頂板事故調查報告

　　2022年6月1日5時17分，淮北礦業(yè)股份有限公司蘆嶺煤礦(以下簡稱“蘆嶺煤礦”)Ⅱ946綜合機械化放頂煤工作面(以下簡稱“綜放工作面”)上隅角回收鉸接頂梁時發(fā)生事故，一名作業(yè)人員被突然下落的鉸接頂梁砸傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失252.87萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，2022年6月7日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織宿州市應急管理局、宿州市公安局、淮北市總工會成立蘆嶺煤礦“6·1”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，并邀請宿州市紀委監(jiān)委派員參加事故調查工作(見附件1)。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)蘆嶺煤礦概況

　　蘆嶺煤礦隸屬淮北礦業(yè)股份有限公司，位于安徽省宿州市埇橋區(qū)蘆嶺鎮(zhèn)境內，1969年12月建成投產(chǎn)。2020年核定生產(chǎn)能力為230萬噸/年，截至2022年5月底，剩余可采儲量8903.9萬噸。主采煤層為8、9、10煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。

　　礦井采用立井、多水平分區(qū)石門開拓方式。礦井劃分為三個水平，一水平標高-400m、二水平標高-590m、三水平標高-800m?，F(xiàn)一水平已回采結束，采掘活動集中在二、三水平。有4個采區(qū)，Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅲ2為生產(chǎn)采區(qū)，Ⅲ4為開拓采區(qū)，Ⅱ946綜放、Ⅲ1022綜采2個回采工作面。

　　2021年礦井產(chǎn)量為173萬噸，2022年計劃產(chǎn)量為190萬噸，截至5月底完成產(chǎn)量63.9萬噸。礦井在冊職工2884人，井下采用“三八”制生產(chǎn)作業(yè)方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、采煤副礦長等安全生產(chǎn)管理人員，設置了技術科、調度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產(chǎn)管理機構。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產(chǎn)責任制、風險分級管控、隱患排查治理、干部帶班下井、視頻反“三違”等相關安全生產(chǎn)管理制度?；幢钡V業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局設立了駐蘆嶺煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱“安監(jiān)處”)。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發(fā)生在蘆嶺煤礦Ⅱ84采區(qū)Ⅱ946綜放工作面。Ⅱ84采區(qū)設計為8、9煤聯(lián)合放頂煤、單翼開采，布置5個回采工作面，工作面與工作面之間留設5 m煤柱，事故發(fā)生時與Ⅱ946綜放工作面相鄰的Ⅱ944綜放工作面，已于2018年9月28日封閉。Ⅱ946綜放工作面采用走向長壁法。工作面設計走向長510m，傾斜寬155m。工作面跟9煤底板回采，采9煤，放8煤，含煤地層為石炭二疊系下統(tǒng)上石盒子組中下部，9煤層厚度2.0～3.17m，平均2.6m，煤層傾角5～12°，平均傾角7°;8、9煤層夾矸厚度1.39～4.33m，平均2.5m;8煤層厚度4.8～13.5m，平均7.6m。煤層賦存穩(wěn)定，結構簡單。Ⅱ946綜放工作面2021年3月上旬安裝，4月18日回采，事故發(fā)生時，工作面剩余走向長度74m。

　　Ⅱ946綜放工作面共安裝綜采液壓支架105架，其中面內安裝ZF7000/18/28D型支架97架，上、下端頭安裝ZFG9600/20/28D型過渡支架各4架;工作面機、風巷采用ZQL2×4000/18/35型支架進行超前加強支護，其中風巷9架、機巷6架。

　?、?46風巷沿Ⅱ944綜放工作面機巷采空區(qū)、跟9煤底板掘進，原采用三心拱29U型鋼棚支護，規(guī)格為底寬5069mm，高3300mm。Ⅱ946綜放工作面回采后，受采動影響，風巷尤其是超前支護段巷道幫部、底部位移，支護變形，2021年6月以來對受影響的巷道采取了超前補打錨桿、錨索注漿、刷幫、改棚、套棚、挑棚等加強支護和維修措施。事故發(fā)生時，采煤工作面上隅角過渡支架與風巷上幫間距為1.6m，按措施要求，在原支護的29U型鋼棚下架設一排走向挑棚進行加強支護，挑棚為單體液壓支柱配合鉸接頂梁一梁一柱，長度6m。

　　二、事故經(jīng)過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2022年6月1日夜班，綜采二區(qū)當班出勤28人。5月31日20時20分機電主管技術員宋強主持召開班前會，班長王國彬布置當班工作任務。劉金山帶領王新春在風巷封堵上隅角、回收單體液壓支柱及鉸接頂梁，張亮帶領蔡建軍在風巷加強支護段清理、臥底，惲濤濤等8人在風巷外段清理、出貨，其余13人在工作面及機巷負責采煤作業(yè)。黨支部書記許效輝及副區(qū)長劉聰在工作面跟班。22時18分，人員到達工作面，按照分工作業(yè)。6月1日4時50分劉金山與王新春完成上隅角封堵工作，準備回收靠近封堵墻的單體液壓支柱、鉸接頂梁;5時10分，拆下鉸接頂梁的水平銷，拔掉鉸接頂梁下方支撐的單體液壓支柱。鉸接頂梁被卡住未能正常落下，劉金山便采用手鎬撬動鉸接頂梁，鉸接頂梁突然擺動落下，砸到劉金山左側額頭。王新春立即喊班長王國彬和黨支部書記許效輝來到現(xiàn)場組織施救。5時50分，傷者被送往醫(yī)院救治。9時10分，劉金山經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生時，當班帶班礦領導為經(jīng)營副礦長李紅軍，位于二水平西大巷。

　　(二)事故報告經(jīng)過

　　2022年6月1日5時17分，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)黨支部書記許效輝在現(xiàn)場向礦調度指揮中心報告：劉金山在Ⅱ946綜放工作面上隅角回收支柱、處理鉸接頂梁過程中，被鉸接頂梁突然下落砸到左側額頭。礦調度指揮中心接報后立即通知礦了領導及相關人員。9時18分，礦長曹佩永向宿州市應急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局安徽局匯報了事故發(fā)生情況。

　　圖1：事故平剖面示意圖

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　2022年6月1日夜班5時10分，綜采二區(qū)黨支部書記許效輝到現(xiàn)場后立即組織人員施救，使用擔架將傷者運出工作面。礦調度指揮中心安排車輛接送傷員升井，并安排救護車及醫(yī)生到井口等候。5時50分，傷者升井后，送往皖北煤電集團總醫(yī)院救治。9時10分劉金山經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故勘查及技術分析

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故地點位于Ⅱ946綜放工作面風巷上隅角處。上隅角已封堵結束，上隅角封堵墻前的單體液壓支柱已回收。

　　2.風巷原采用三心拱29U型鋼棚支護，105#過渡支架與風巷上幫之間架設一排單體液壓支柱配合鉸接頂梁走向挑棚(6梁5柱)，距上隅角封堵墻1.5m，距105#過渡支架端頭0.8m處一根鉸接頂梁，下方支撐的單體液壓支柱已拔掉，水平銷已拆下，通過銷軸懸掛在另一鉸接頂梁下方。

　　3.單體液壓支柱型號：DW31.5-100;鉸接頂梁型號：DJB-1000，尺寸：1000 mm(長)×100 mm(寬)×100 mm(厚)，重量：30kg/根。

　　4.105#過渡支架與超前支架之間3.4m范圍使用單體液壓支柱配合工字鋼梁架設2排走向挑棚，走向挑棚下方安設一部(40T)鏈板機，用于套棚、臥底、清理時出貨。向外裝設9架超前支架。

　　(二)事故技術分析

　　1.Ⅱ946為綜合機械化放頂煤工作面，采9煤放8煤，平均采放高度12.7m，風巷為沿空布置，頂板破碎;回采期間，風巷超前支護段受回采工作面超前壓力影響，巷道發(fā)生顯著的幫部、底部位移、支護變形等現(xiàn)象，采用刷幫、改棚、套棚、挑棚等措施維修巷道，擾動破壞巷道頂板。

　　2.Ⅱ946綜放工作面上隅角處，105#過渡支架距風巷上幫1.6m范圍內風巷原支護用29U型鋼棚部分棚腿已拆除，架設一排單體液壓支柱配合鉸接頂梁走向挑棚加強支護，鉸接頂梁和原支護用29U型鋼棚梁之間的木制墊板受壓、咬合，變形嚴重，鉸接頂梁受壓被卡住。

　　3.作業(yè)人員操作不當，在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，使用手鎬撬動鉸接頂梁，未使用專用工具遠距離操作。

　　經(jīng)分析認定，該起事故為頂板事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接經(jīng)濟損失252.87萬元。

　　五、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，作業(yè)人員違章使用手鎬撬動鉸接頂梁，鉸接頂梁突然擺動下落，砸中傷者頭部，后經(jīng)搶救無效死亡。

　　2.間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。該工作面在回采過程中配備了鉸接頂梁回收專用工具，但專用工具使用不正常;聯(lián)?；ケ２坏轿唬嗳藛T未能阻止違章行為。

　　2.安全風險辨識不到位。該工作面上隅角受采動影響，巷道變形嚴重，無法使用過渡支架時，上隅角支護管理不到位，對回收鉸接頂梁時可能出現(xiàn)突然釋放下落的風險認識不到位。

　　3.安全技術措施針對性不強。對回收被卡住不能正常落下的鉸接頂梁，安全技術措施中關于應配備專用的工具數(shù)量、存放位置及人員操作時安全防范措施等規(guī)定不明確。

　　4.職工安全教育不到位。職工安全意識不強，未能辨識鉸接頂梁可能突然釋放下落的風險及擺動范圍，作業(yè)人員處于鉸接頂梁釋放下落擺動范圍內使用非專用工具近距離操作。

　　(二)事故性質

　　經(jīng)事故調查組認定，該起事故為一起責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.劉金山，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)職工。安全意識不強，違章作業(yè)。在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，站在鉸接頂梁擺動下落影響范圍內使用手鎬撬動鉸接頂梁，被突然擺動下落的鉸接頂梁砸傷頭部，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究。

　　2.王國彬，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)班長，當班帶班?，F(xiàn)場安全管理不到位，專用工具使用不正常，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條[1]規(guī)定，建議蘆嶺煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分。

　　3.楊洋，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)主管技術員，負責綜采二區(qū)技術管理。安全技術措施針對性不強，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議蘆嶺煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分。

　　4.劉聰，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)副區(qū)長，當班負責工作面跟班?，F(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條[2]規(guī)定，建議給予記過處分。

　　5.許效輝，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)黨支部書記，負責職工安全教育工作，協(xié)助區(qū)長抓好本單位安全生產(chǎn)工作。當班負責工作面跟班，現(xiàn)場安全管理不到位，安全教育不到位，聯(lián)?；ケ２坏轿?，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條[3]規(guī)定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6.郝小濤，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)區(qū)長，本單位安全生產(chǎn)第一責任人。風險辨識和安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　7.徐坤，中共黨員，淮北礦業(yè)股份有限公司安監(jiān)局駐蘆嶺煤礦安監(jiān)處處長，負責礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

　　8.孫德強，中共黨員，蘆嶺煤礦采煤副礦長，負責礦井采煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)督管理不到位，上隅角支護管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　9.袁奇策，中共黨員，蘆嶺煤礦黨委書記，2022年5月16日調入蘆嶺煤礦，負責職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領導責任。安全教育不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之二十的罰款。

　　10.曹佩永，中共黨員，蘆嶺煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[4]規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　蘆嶺煤礦安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項[5]規(guī)定，建議處70萬元罰款。

　　七、事故防范和整改措施(一)加強現(xiàn)場安全管理。加強現(xiàn)場施工安全確認，加大反“三違”力度，充分發(fā)揮視頻監(jiān)控在安全管理中的監(jiān)督作用，做到“人防”“技防”并重，確保安全生產(chǎn)崗位責任、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術措施等各項規(guī)定落實到位，回收鉸接頂梁時確保操作規(guī)范。

　　(二)加強風險管控和隱患排查治理。嚴格落實風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，從設計規(guī)程措施編制審批、生產(chǎn)工藝工序、專用工具、安全設備使用管理等方面，結合作業(yè)規(guī)程定期復審，全面分析采煤工作面各環(huán)節(jié)可能存在的風險，采取有效管控措施，防止風險轉變?yōu)殡[患。

　　(三)加強技術管理。分析研究采掘支護技術工藝，優(yōu)化設計、改進支護工藝裝備，增加一次支護的強度，強化采煤工作面兩巷超前支護段管理，真正做到“標配無單體”。安全技術措施對回收鉸接頂梁使用的專用工具數(shù)量、存放位置及人員操作時安全防范措施等要作出明確規(guī)定。

　　(四)加強職工安全教育。扎實開展安全宣講，強化事故警示教育，加大規(guī)程措施的貫徹力度，提高學習效果，增強從業(yè)人員安全意識，提高從業(yè)人員規(guī)范操作和風險辨識防控能力水平。

附圖1：示意圖

附圖2：事故現(xiàn)場 鉸接頂梁圖

　　[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分;……。

　　[2]《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的。

　　[3]《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。