萍鄉(xiāng)市上官嶺煤礦“12·3”其他事故調(diào)查報告

　　萍鄉(xiāng)市上官嶺煤礦“12·3”其他事故調(diào)查報告

　　2022年12月3日8時55分，萍鄉(xiāng)市上官嶺煤礦31051采煤工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失146萬元。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局江西局牽頭，湘東區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等單位組成的萍鄉(xiāng)市上官嶺煤礦“12.3”其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請湘東區(qū)紀委監(jiān)委介入，邀請萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局參加，依法對該起事故開展調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過勘察事故現(xiàn)場、調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下。

　　一、事故發(fā)生煤礦基本情況

　　(一)煤礦概況

　　1.上官嶺煤礦位于萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)湘東鎮(zhèn)江口村境內(nèi)，礦區(qū)含煤地層為三疊系上統(tǒng)安源組紫家沖段(T3a2)地層，含煤7組，自上至下編號依次為1、2、3、4、5、6、7號煤層(組)，現(xiàn)開采5煤組，煤層傾角63o-68o，為急傾斜煤層;瓦斯等級鑒定為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等、煤層自燃傾向性為不易自燃、煤塵沒有爆炸性。

　　2.該礦證照齊全有效。江西省自然資源廳2019年9月3日頒發(fā)了采礦許可證，證號：C3600002009051120016667，有效期至2023年3月31日;安全生產(chǎn)許可證證號為(贛)MK安許證字〔2022〕08，有效期至2025年3月23日;營業(yè)執(zhí)照編號為913603131590620785，有效期長期。

　　3.礦井安全生產(chǎn)組織機構(gòu)完備。成立了生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、安全科、機運科、調(diào)度中心、行政辦公室、采煤隊、掘進隊等科室和區(qū)隊管理機構(gòu)，任命了主要負責(zé)人、明確了職責(zé)范圍。全礦在冊職工120人，井下定員人數(shù)77人。該礦“五職礦長”配備齊全，礦長鄧斌、總工程師譚洪蹈、生產(chǎn)副礦長吳瑞萍、安全副礦長陳新意、機電副礦長鐘勇，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。

　　(二)煤礦安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　　1.開拓系統(tǒng)：礦井采用立井～斜井綜合開拓，有主立井、副立井、回風(fēng)立井、回風(fēng)斜井、麻山安全出口井共5個井筒。主立井擔(dān)負煤炭、矸石提升，下放材料;副立井擔(dān)負煤炭、矸石、人員提升，下放材料;回風(fēng)立井、回風(fēng)斜井擔(dān)負礦井回風(fēng)，回風(fēng)斜井設(shè)有臺階兼作礦井安全出口;麻山安全出口井輔助進風(fēng)，設(shè)有架空乘人裝置和臺階，作為礦井人員入井和安全出口。

　　2.通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用分區(qū)式通風(fēng)方式，機械抽出式通風(fēng)方法，主立井、副立井、麻山安全出口井進風(fēng)，回風(fēng)斜井、回風(fēng)立井回風(fēng)。

　　3.提升、運輸系統(tǒng)：主立井垂深248m，采用單鉤單箕斗提升，箕斗型號為JQS-4.0，選用JK2.5×2.0型礦用單滾筒單繩纏繞式提升機，擔(dān)負礦井南翼原煤、矸石、材料及設(shè)備提升。副立井垂深189m，采用雙鉤單層罐籠提升，牽引2臺罐籠，型號為GLS-1/6/1/1型，提升容器為MGC1.1-6型固定箱式礦車。北翼副暗斜井斜長160m，安裝1臺JTP-1.6×1.5型礦用單滾筒單繩纏繞式提升機，采用單鉤串車提升，提升容器為MGC-1.1/6型固定箱式礦車。

　　4.供電系統(tǒng)：礦井在主立井、副立井地面工業(yè)場內(nèi)分別設(shè)置一座變電所，均采用雙回路供電。

　　5.防治水系統(tǒng)：礦井南翼+7m水平涌水通過主立井井筒排水管下放至-100m水平，經(jīng)南大巷排水溝自流至北翼-100m水平水倉，經(jīng)-100m水平水泵排出礦井。北翼建立了排水系統(tǒng)，采用兩級排水。-240m水倉的水排至-100m水平，-100m水平水倉的水直接排至地面。-240m水倉容量為306m3+164m3，-100m水平水倉容量為250m3+200m3。

　　6.安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng)：礦井在地面調(diào)度室裝備安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)及視頻監(jiān)控系統(tǒng);井下安裝有安全監(jiān)控分站和甲烷、風(fēng)速等傳感器;在各個人員出入井口、重點區(qū)域出入口等地點設(shè)置了讀卡分站及視頻攝像頭，具備聯(lián)網(wǎng)上傳功能。

　　7.通信系統(tǒng)：井下建立有通信系統(tǒng)，在井下避難硐室、水泵房、中央變電室、采掘工作面等人員集中地點和主要工作場所安設(shè)有直通煤礦調(diào)度室的電話。礦調(diào)度室安裝有與本地通信網(wǎng)絡(luò)相通的直撥電話。

　　8.采掘布置：礦井布置有2個采煤工作面，2個掘進工作面，即21051、31051采煤工作面、21054回風(fēng)順槽掘進工作面、-170SW31采區(qū)通風(fēng)上山掘進工作面。

　　(三)事故地點及現(xiàn)場勘查情況

　　事故發(fā)生在-170m輔助水平南翼-170SW31采區(qū)31051采煤工作面回風(fēng)巷，位于回風(fēng)眼下出口處。該回風(fēng)巷為梯形斷面，設(shè)計斷面為2.0×2.2m,凈高不低于1.6m,實際巷寬1.9m、巷高1.5m，采用工字鋼支護，巷道低矮，對運輸、行人造成較大困難?；仫L(fēng)眼標(biāo)高為-97.5m至-104.7m，斷面1.0×1.0m,長度7m,坡度900。

　　回風(fēng)巷口對面巷幫堆放有7根2m長直徑12cm圓木，左幫有一捆竹笆(竹笆及其捆綁的繩帶均有血跡)、一捆竹簾，3塊豎立放置的鐵溜槽(長1m、寬0.5m，圓弧形)，右?guī)鸵藏Q立放了3塊鐵溜槽，巷道底板有積水、濕滑，在積水中有明顯血跡。

　　據(jù)現(xiàn)場人員反映，事發(fā)時王啟林靠回風(fēng)巷左幫側(cè)躺在地上，面朝風(fēng)門、腳朝回風(fēng)巷，竹笆和竹簾在巷道兩邊，身旁有3根圓木，頭部附近有幾塊鐵溜槽和一頂沒有扣繩的礦帽，溜槽板上有血跡，礦帽完好，王啟林頭頂部有一開放型傷口，長約7cm，傷口在出血。

　　(四)煤礦安全監(jiān)管情況

　　2022年1至11月，湘東區(qū)應(yīng)急局對上官嶺煤礦開展安全監(jiān)管執(zhí)法11次，查處各類事故隱患66條。湘東鎮(zhèn)對上官嶺煤礦派出了駐礦安全督查組，2022 年駐礦督查期間現(xiàn)場檢查共13次，查處事故隱患44條。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年12月3日早班，煤礦入井33人，其中帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副礦長陳新意、生產(chǎn)副礦長吳瑞萍。

　　6點30分，安全副礦長陳新意主持召開進班會，南翼工區(qū)區(qū)長譚國珍對本班工作進行了布置，安排5人到31采區(qū)31051采煤工作面作業(yè)，其中陳良鳳、凌曉波、王啟林三個人到31051采煤工作面回風(fēng)巷維修作業(yè)，陳良桂到 31051采煤工作面下煤斗作業(yè)，譚國珍在工作面跟班。7點左右陳良鳳等人開始下材料，并把材料運到31051采煤工作面回風(fēng)巷回風(fēng)眼上部，8點20分左右，凌曉波開始從回風(fēng)眼上部往下放料，王啟林在下面接料。8點55分，下放完3根木料和3捆竹簾、竹笆后，當(dāng)時在回風(fēng)眼上部的凌曉波聽到王啟林“哎呦”直叫，就趕緊下到回風(fēng)眼下面，看到王啟林側(cè)躺在地上，頭頂部有一7cm左右長的傷口，往外冒血，直喊“救命”，其頭部附近有掉落的礦帽和溜槽板。

　　(二)搶險救援過程

　　凌曉波發(fā)現(xiàn)王啟林受傷嚴重，于是叫來附近作業(yè)的陳良鳳，一起把王啟林抬到附近的竹簾上，并立即通知工區(qū)跟班區(qū)長譚國珍，譚國珍趕到后立即組織現(xiàn)場工人進行搶救，將傷者運往地面，同時通知了帶班安全副礦長陳新意，并向礦調(diào)度室匯報。礦調(diào)度室立即報告了礦長鄧斌，并撥打了120急救電話，9點29分，王啟林被搶救出地面，出井時王啟林尚有呼吸和意識，9點36分，救護車將王啟林送至漢和醫(yī)院搶救，10時20分經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)事故信息報送情況

　　事故發(fā)生后，上官嶺煤礦按規(guī)定向湘東鎮(zhèn)人民政府報告，并向湘東區(qū)應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局江西局報告了事故。

　　(四)事故善后情況

　　事故發(fā)生后，湘東區(qū)人民政府、上官嶺煤礦按照國家和江西省有關(guān)規(guī)定穩(wěn)妥組織開展善后處理工作，事后上官嶺煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，支付了賠償金，事故善后處理結(jié)束，目前礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。 應(yīng)急處置評估 事故發(fā)生后，上官嶺煤礦立即組織井下人員開展應(yīng)急救援，湘東區(qū)人民政府和各有關(guān)監(jiān)管部門積極組織相關(guān)應(yīng)急救援工作，應(yīng)急處置及時有效。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別

　　這起事故造成1人死亡;事故造成直接經(jīng)濟損失146萬元;事故類別為其他事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　31051采煤工作面回風(fēng)眼下出口巷道低矮，底板濕滑，物料堆放散亂;作業(yè)人員在搬運材料時失穩(wěn)摔倒、礦帽脫落，頭部撞到溜槽板受傷導(dǎo)致死亡。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，違章作業(yè)。沒有嚴格落實《31051采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《31采區(qū)回風(fēng)巷維修作業(yè)規(guī)程安全技術(shù)措施》要求，對回風(fēng)眼下出口堆放散亂的物料未及時進行清理，未按規(guī)定佩戴好安全帽。

　　2.風(fēng)險分析管控和隱患排查治理不到位。一是對作業(yè)地點積水、濕滑風(fēng)險分析研判不到位，對巷道積水、底板濕滑未及時處理。二是事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)和巡查安全員對作業(yè)地點安全狀況未認真進行檢查，對底板濕滑、物料堆放散亂等隱患未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。三是對巷道斷面小和運輸、行人困難的隱患未及時進行整改。

　　3.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全管理人員和作業(yè)人員未掌握《31051采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《31采區(qū)回風(fēng)巷維修作業(yè)規(guī)程安全技術(shù)措施》的內(nèi)容，不熟悉相關(guān)安全要求。二是從業(yè)人員自保意識、安全風(fēng)險防控意識差。王啟林未參加作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，未按規(guī)定佩戴好安全帽。

　　4.安全監(jiān)督管理工作有差距。駐礦安全監(jiān)管人員督促煤礦企業(yè)開展安全教育培訓(xùn)不到位，督促煤礦落實安全風(fēng)險研判及隱患排查治理不到位。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查分析認定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

　　1.王啟林，小工。安全意識淡薄，違章作業(yè)，未及時清理回風(fēng)眼下出口堆放散亂的物料，未按規(guī)定佩戴好安全帽，摔倒后造成事故的發(fā)生，對事故負有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2.柳忠良，當(dāng)班安全員。未認真對 31051采煤工作面回風(fēng)眼下出口安全狀況開展安全檢查，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款之規(guī)定，對事故負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣叁仟元整(¥3,000.00)。

　　3.譚國珍，事故當(dāng)班跟班區(qū)長?，F(xiàn)場安全管理不到位，對事故地點風(fēng)險分析研判不到位，隱患排查治理不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)(五)項之規(guī)定，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣伍仟元整(¥5,000.00)。

　　4.陳新意，中共黨員，安全副礦長。分管安全監(jiān)督管理和安全培訓(xùn)工作。未認真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，風(fēng)險分析研判管控不到位，對作業(yè)地點存在的事故隱患排查治理不到位，開展職工安全教育培訓(xùn)有差距，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)(三)項之規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議給予其暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力資格證一年，并處上一年度年收入20%計人民幣壹萬肆仟肆佰元(¥14400.00)的罰款。

　　5.鄧斌，中共黨員，煤礦礦長，安全生產(chǎn)主要負責(zé)人。未認真履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，督促檢查本單位安全工作不到位，對31051采煤工作面回風(fēng)眼下出口存在的事故隱患排查治理不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議給予其處上一年度年收入40%計人民幣叁萬捌仟肆元(¥38400.00)的罰款。

　　(二)對責(zé)任單位的處理建議

　　上官嶺煤礦，未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全教育培訓(xùn)不到位，造成事故發(fā)生，對事故負有責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款、第二十八條第一款、第四十一條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議給予其罰款壹佰萬元(¥1000000.00元)的行政處罰;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議由萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局暫扣其安全生產(chǎn)許可證。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)強化煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實。一是針對事故暴露出的主要問題，進一步強化安全生產(chǎn)責(zé)任落實，嚴格落實各種安全管理制度和安全措施。二是嚴格落實領(lǐng)導(dǎo)井下帶班制度，明確帶班干部安全管理職責(zé)，強化現(xiàn)場安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

　　(二)強化煤礦風(fēng)險分析管控。一是建立健全安全風(fēng)險分級管控制度，全面分析研判井下各作業(yè)地點存在的安全風(fēng)險隱患，制定具體風(fēng)險管控措施，明確風(fēng)險管控責(zé)任人，強化安全風(fēng)險管控。二是經(jīng)常性全面開展事故隱患排查，不留盲區(qū)和死角，對排查出的事故隱患按照責(zé)任、措施、資金、時限和預(yù)案“五落實”的要求，切實將事故隱患排查治理到位。

　　(三)強化安全培訓(xùn)責(zé)任落實。一是強化煤礦安全培訓(xùn)精準性，針對不同崗位人員的工作特點，有針對性的開展相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和安全措施的學(xué)習(xí)，不斷提升現(xiàn)場作業(yè)人員的制度執(zhí)行意識和精準研判風(fēng)險能力，嚴禁未經(jīng)培訓(xùn)或者培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)。二是強化勞保用品規(guī)范佩戴培訓(xùn)，加強日常督促檢查，督促職工嚴格規(guī)范佩戴勞保用品。三是加強事故警示教育，選擇不同類別典型事故案例，定期進行全員警示教育，不斷提高全員安全意識。

　　(四)強化煤礦安全監(jiān)督管理。湘東區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府要堅決扛實“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，進一步加強煤礦安全監(jiān)管工作，壓實包保、盯守、巡查責(zé)任，加強對安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和監(jiān)督管理，強化履職情況考核，督促駐礦安監(jiān)員認真履行崗位職責(zé)，及時督促煤礦消除事故隱患，確保煤礦安全穩(wěn)定。

　　附件:上官嶺煤礦“12·3”事故現(xiàn)場示意圖

　　上官嶺煤礦“12·3”事故調(diào)查組

　　2023年1月30日

　　附件

　　上官嶺煤礦“12·3”事故示意圖