子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司“3·22”其他事故調(diào)查報告

　　2023年3月22日2時56分左右，子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司(以下簡稱“焦家溝煤礦”)5309軌道順槽瓦斯抽放管路進行氣密性試驗過程中發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失175萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和領(lǐng)導批示要求，由國家礦山安全監(jiān)察局陜西局和延安市人民政府組織事故調(diào)查。2023年3月23日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織延安市應(yīng)急管理局、發(fā)改委、公安局、總工會及子長市人民政府成立了子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司“3·22”事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。事故調(diào)查組組長由國家礦山安全監(jiān)察局陜西局事故調(diào)查處處長井福泉擔任，下設(shè)技術(shù)、管理、綜合三個小組，對事故展開調(diào)查，同時邀請延安市監(jiān)察委員會參與調(diào)查，成立追責問責審查調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認定和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施建議。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)礦井基本情況

　　焦家溝煤礦位于子長市(2019年撤縣改市)城區(qū)以西約8km處，行政區(qū)劃隸屬子長市欒家坪街道管轄。

　　該礦屬資源整合礦井，經(jīng)2007年和2011年兩次資源整合，于2013年 月通過竣工驗收。2014年6月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局核定生產(chǎn)能力120萬t/a，2021年通過二級安全生產(chǎn)標準化礦井驗收。

　　井田東西長約10.79公里，南北寬約3.88公里，井田面積約30.28平方公里。采礦許可證允許開采深度由+1060米至+920米標高，開采5、4、3-2號煤層。截至2023年2月底，礦井剩余可采儲量5248萬噸，剩余服務(wù)年限29.3年。

　　礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風斜井3條井筒。礦井共劃分為2個水平，一水平標高+1045m，開采5、4號煤層，沿5號煤層布置有皮帶大巷、軌道大巷和回風大巷3條大巷，分為8個采區(qū)，目前開采5號煤三采區(qū)、四采區(qū)，井下布置有5312綜采工作面、5309備用工作面2個采煤工作面和5402軌道順槽1個掘進工作面;二水平標高+997m，劃分為7個采區(qū)，開采3-2號煤層，沿3-2號煤層布置有主要皮帶大巷和軌道大巷2條大巷，處于開采停滯狀態(tài)，未布置工作面。

　　(二)證照情況

　　焦家溝煤礦屬證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。

　　1.營業(yè)執(zhí)照

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91610000758834607U

　　名稱：子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司

　　類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

　　法定代表人：牛中平

　　成立日期：2009年10月15日

　　營業(yè)期限：長期

　　登記機關(guān)：陜西省工商行政管理局

　　2.采礦許可證

　　證號：C6100002010051120065649

　　采礦權(quán)人：子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司

　　礦山名稱：子長縣中達焦家溝煤礦

　　經(jīng)濟類型：有限責任公司

　　生產(chǎn)規(guī)模：120萬噸/年

　　礦區(qū)面積：30.2772平方公里

　　有效期限：2018年11月6日至2026年11月6日

　　發(fā)證機關(guān)：陜西省自然資源廳

　　3.安全生產(chǎn)許可證

　　編號：(陜)MK安許證字〔122003〕

　　單位名稱：子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司

　　主要負責人：牛中平

　　經(jīng)濟類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

　　有 效 期：2020年11月14日至2023年11月13日

　　發(fā)證機關(guān)：陜西煤礦安全監(jiān)察局

　　4.主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證

　　法定代表人、董事長牛中平安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號130402196607212431，有效期2021年11月4日至2024年11月3日。礦長和國瑞(2023年2月任職)尚未取得主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，持有安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證號132224197609041238，有效期2021年5月23日至2024年5月22日。

　　(三)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

　　1.通風系統(tǒng)

　　礦井采用中央并列式通風方式，抽出式通風方法。主斜井、副斜井進風，回風斜井回風。主要通風機選配兩臺FBCDZNO.26型煤礦地面用防爆抽出式對旋軸流通風機。

　　采煤工作面采用全風壓獨立通風。掘進工作面采用隔爆型對旋軸流式局部通風機通風，配備雙風機、雙電源，自動切換。

　　2.供電系統(tǒng)

　　礦井地面建有35kV變電所一座，采用雙回路供電，電源來自欒家坪110kV變電站不同母線段，35KV變電所內(nèi)安裝2臺SZ9-6300/35型主變壓器，輸出高壓 10KV 承擔主要通風機房、井下中央變電所、洗煤廠、絞車房、主斜井皮帶高壓用電設(shè)備等供電任務(wù)。35kV變電所內(nèi)安裝兩臺SCB11-1600/10型動力變壓器，安裝14臺GCS型0.4KV低壓開關(guān)柜，供給地面調(diào)度室、安全監(jiān)控中心等一級負荷以及地面設(shè)施等二級負荷。一水平井底附近建有中央變電所，雙回路引自地面35kV變電所10kV不同母線段，承擔井下生產(chǎn)系統(tǒng)供電任務(wù)。

　　3.提升運輸系統(tǒng)

　　主提升、運輸系統(tǒng)：主斜井內(nèi)安裝一部DTL120/100/2×315S型鋼絲繩芯帶式輸送機擔負全礦井原煤提升任務(wù)，并通過一水平、二水平煤倉與礦井主運輸系統(tǒng)聯(lián)通，采用帶式輸送機承擔原煤運輸任務(wù)。

　　副提升、運輸系統(tǒng)：副斜井井口房內(nèi)安裝有2JK-2.5×1.2/31.5型雙卷筒提升機承擔礦井輔助提升任務(wù)，井筒內(nèi)鋪設(shè)雙碼SMJ140型異形軌，采用1t固定式礦車、材料車、平板車運送材料和設(shè)備。一水平大巷采用SQ-80/110P型和SQ-80/160P型無極繩連續(xù)牽引絞車運送物料和設(shè)備，滿足輔助運輸需要。

　　運人系統(tǒng):副斜井內(nèi)設(shè)有RKQ10-6/6型全路況卡軌人車，一水平大巷內(nèi)安設(shè)兩部礦用架空乘人裝置用于人員運送，一部型號為RJHY75-18/3500P(A)型，另一部型號RJHY22-18/800(A)型，將人員運送至四采區(qū)大巷。

　　4.防滅火系統(tǒng)

　　礦井編制了符合礦井實際情況的防滅火專項設(shè)計和各項措施。

　　地面設(shè)置2×200m3的高位蓄水水池，沿主斜井鋪設(shè)兩趟DN150mm主消防供水管路，沿西翼皮帶和回風大巷鋪設(shè)DN100mm主管路，其他巷道鋪設(shè)DN50mm分支管路，敷設(shè)皮帶的運輸巷每50m設(shè)置一個消防三通閥門，其余巷道每100m設(shè)置一個消防三通閥門。

　　礦井現(xiàn)有SG-2003型礦井自燃火災(zāi)束管監(jiān)測系統(tǒng)一套，主要用于分析采空區(qū)氣體。

　　礦井綜采工作面，現(xiàn)正在安裝調(diào)試JSG8激光型煤礦自然發(fā)火束管在線監(jiān)測系統(tǒng)一套，主要用于綜采工作面采空區(qū)、上隅角氣體分析。工作面采空區(qū)采用噴灑阻化劑、黃泥灌漿等綜合防滅火措施。

　　井上下各消防材料庫、皮帶機頭、機電硐室等地點配備了消防器材。

　　5.瓦斯抽放系統(tǒng)

　　井下設(shè)有一套ZWY-150/200G型瓦斯抽采系統(tǒng)，用于綜采工作面上隅角瓦斯抽放，最大抽氣量150m3/min，電機功率200KW。5309瓦斯抽放管路敷設(shè)在軌道順槽煤柱幫，敷設(shè)路線：瓦斯抽放泵站→一水平回風大巷→5309軌道順槽，抽氣管管徑DN315mm，排氣管管徑DN400mm。

　　6.安全避險六大系統(tǒng)

　　(1)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)：選用KJ271—J煤礦人員管理系統(tǒng)，安裝主機兩臺、分站30臺，入井人員隨身攜帶識別卡，對下井人員全天24小時不間斷監(jiān)控，與省、市監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)。

　　(2)通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：礦井裝備申甌SOT600-S調(diào)度數(shù)字程控交換機,電話裝機容量200門，在規(guī)定地點安裝了直通電話。應(yīng)急廣播系統(tǒng)型號為KT175，地面設(shè)廣播主機1臺，井下共安裝廣播終端5臺、廣播音箱5臺。

　　(3)緊急避險系統(tǒng)：在一水平軌道大巷348m處布置容納80人永久避難硐室，在一水平三采區(qū)中部設(shè)有自救器補給站，超過1000m 的綜采工作面設(shè)有臨時避難硐室。

　　(4)壓風自救系統(tǒng)：采掘工作面巷道內(nèi)敷設(shè)DN50分支供風管路，與皮帶大巷或回風大巷DN100 主供風管路相聯(lián)，每200米安裝1個三通、供風閥門，采掘工作面作業(yè)地點安裝有滿足作業(yè)人員應(yīng)急避災(zāi)需要的ZYJ-M6型壓風自救裝置。

　　(5)供水施救系統(tǒng)：礦井供水系統(tǒng)水源取自地面山上高位工業(yè)水池，有效容積400m3，高位水池水經(jīng)地面凈化站凈化后經(jīng)兩趟DN150管路沿主斜井井筒供至井下，在一水平皮帶大巷和回風大巷、二水平軌道大巷和皮帶大巷各鋪設(shè)一趟DN100管路，一水平軌道大巷和采掘工作面鋪設(shè)DN50管路作為供水管路。皮帶運輸巷每50米安裝1個三通、供水閥門，其它巷道每100米安裝1個三通、供水閥門，采掘工作面作業(yè)地點安裝有滿足作業(yè)人員應(yīng)急避災(zāi)需要的KGS-2型供水施救裝置。

　　(6)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：裝備KJ90X型煤礦監(jiān)控系統(tǒng)1套(已改造升級)，安裝主機兩臺、分站23臺，各類傳感器、斷電儀分布井上下各個工作區(qū)域。

　　礦井人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、重大設(shè)備感知系統(tǒng)、工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)、電子封條等均與子長市及省監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)。

　　(四)管理機構(gòu)設(shè)置及勞動組織情況

　　焦家溝煤礦實行礦、科室、區(qū)隊三級安全管理模式，配備有礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、安全副礦長、經(jīng)營副礦長和總工程師等6名礦級領(lǐng)導，設(shè)生產(chǎn)、機電、安全、通風4名副總協(xié)助副礦長工作;設(shè)綜合調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、安檢科、地測科、機電科、通風科、銷售科、綜合辦公室、后勤科、經(jīng)營辦公室、供應(yīng)科、環(huán)保辦公室、財務(wù)科等13個管理科室和綜采隊、機掘一隊、機掘二隊、開拓隊、主運隊、副井隊等6個區(qū)隊。

　　全礦在冊職工608人，其中安全生產(chǎn)管理人員52人、特種作業(yè)人員155人、其他從業(yè)人員401人，相關(guān)證件均在有效期內(nèi)。采用“三八制”作業(yè)方式。

　　公司設(shè)有董事會，董事長牛中平全面負責公司安全生產(chǎn)管理工作;礦長和國瑞負責礦井生產(chǎn)安全全面工作;總工程師杜正虎負責礦井技術(shù)管理和“一通三防”等工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科、通風科;生產(chǎn)礦長秦月明負責礦井采掘管理、生產(chǎn)調(diào)度、井下安全驗收、平衡協(xié)調(diào)礦井生產(chǎn)等工作，分管調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科;機電礦長胡戰(zhàn)雷負責礦井供配電、機電設(shè)備及洗煤廠管理等工作，分管機電科;安全礦長閆春保負責礦井安全生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)督檢驗、隱患排查治理、風險管控和安全教育培訓等工作，分管安檢科;經(jīng)營礦長林海立負責礦井銷售、供應(yīng)、倉儲管理及財務(wù)管理等工作，分管供應(yīng)科。

　　機電科負責礦井機電設(shè)備正常運行，機電設(shè)備定期檢修、日常維護保養(yǎng)工作，科長由機電副總崔晨亮兼任;生產(chǎn)技術(shù)科負責礦井開拓、掘進、采煤、巷道維修及頂板管理等生產(chǎn)技術(shù)管理工作，科室負責人徐峰岐; 安檢科負責礦井的安全檢查、隱患排查，安全教育和培訓和安檢員管理等工作，科長由安全副總李長海兼任。供應(yīng)科負責礦井物資采購和供應(yīng)，供應(yīng)科長智雷軍。

　　機掘二隊負責完成井下掘進作業(yè)、綜采搬家及一些臨時性工作，在冊職工47人，其中干部5人，工人42人。隊長石軍朝全面負責區(qū)隊安全生產(chǎn)管理工作，副隊長李兵臣、鄧國均、隊長助理劉志敏跟班負責現(xiàn)場施工安全。資料員張童童負責區(qū)隊工資、材料管理工作，區(qū)隊不設(shè)技術(shù)員，由生產(chǎn)技術(shù)科掘進技術(shù)員羊亮亮技負責技術(shù)工作。事故發(fā)生前工作任務(wù)是在5309備用工作面進行綜采設(shè)備附屬工程(敷設(shè)瓦斯管路、鋪設(shè)預(yù)制板)安裝。

　　礦井采用“三八制”作業(yè)方式。

　　(五)應(yīng)急管理情況

　　焦家溝煤礦編制有《子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，并于2023年3月16日在子長市工業(yè)和煤炭局進行了備案。礦井設(shè)有兼職救護隊，隊員27人，設(shè)隊長1人，同時與子長市礦山救護隊簽訂有《救護協(xié)議書》，約定由子長市礦山救護隊向焦家溝煤礦提供礦山救援服務(wù)。礦井設(shè)有醫(yī)務(wù)室，并與子長市人民醫(yī)院簽訂有《醫(yī)療應(yīng)急救援服務(wù)協(xié)議》。

　　(六)安全監(jiān)管情況

　　中共子長縣委辦公室、子長縣人民政府辦公室以《關(guān)于印發(fā)〈子長縣工業(yè)和煤炭局職能配置內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》(子辦發(fā)〔2019〕58號)明確，子長市工業(yè)和煤炭局是政府工作部門，為正科級，煤炭局行政編制10名，其中局長1名、副局長3名，負責煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促落實煤礦安全生產(chǎn)責任制?！吨泄沧娱L市委辦公室子長市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整、正科級督查專員1名、副科級督查專員1名，不內(nèi)設(shè)科室。目前，設(shè)局長1名、黨委專職副書記1名、副局長2名、正科級督查專員1名、副科級督查專員1名。內(nèi)設(shè)黨政辦公室、安全監(jiān)管一室、安全監(jiān)管二室。下屬煤礦安全執(zhí)法大隊，駐礦安全監(jiān)督員歸煤礦安全執(zhí)法大隊管理。子長市工業(yè)和煤炭局編制了《2023年度全市煤炭企業(yè)安全監(jiān)管執(zhí)法計劃》，焦家溝煤礦為C類礦井，劃歸監(jiān)管一室管轄，每月組織開展1 次安全檢查。2023年事發(fā)前，子長市工業(yè)和煤炭局對焦家溝煤礦獨立開展檢查2次，查處各類隱患40條,行政處罰162.4萬元。《中共子長市委辦公室子長市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整煤礦安全生產(chǎn)聯(lián)系包保工作人員的通知》(子政辦發(fā)〔2023〕6號),子長市 落實了全市每一處煤礦的安全聯(lián)系指導人、聯(lián)系包保人、屬地監(jiān)管責任人、駐礦盯守人和安全巡查人員。

　　2023年2月28日起，各市級聯(lián)系包保領(lǐng)導分別到所聯(lián)系包保煤礦開展督查指導工作。2月28日，副市長李茂盛帶隊對中達焦家溝煤業(yè)有限公司進行督導檢查;3月2日，市政府調(diào)研員楊明北檢查中達焦家溝煤業(yè)有限公司。市工業(yè)和煤炭局19名駐礦監(jiān)管干部于2023年2月28日全部到崗，實施駐礦監(jiān)管，48名駐礦安監(jiān)員駐礦盯守，對煤礦每日生產(chǎn)建設(shè)情況、領(lǐng)導帶班情況、入井人數(shù)情況、隱患排查情況等進行督查檢查。中達焦家溝煤業(yè)有限公司共實施駐礦監(jiān)管12天(2.28-3.11)，期間礦井停產(chǎn)檢修5天，正常生產(chǎn)7天，共計排查出問題隱患17條，已全部督查整改到位，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。

　　2022年11月24日，子長市工業(yè)和煤炭局制定印發(fā)了《子長市煤礦駐礦安監(jiān)員管理實施細則(試行)》，并向焦家溝煤礦派駐2名駐礦安全監(jiān)督員李翔和葉春，負責日常安全監(jiān)督工作。事故當天，駐礦安監(jiān)員為李翔。駐礦安監(jiān)員接受煤礦安全執(zhí)法大隊管理、監(jiān)督和考核。

　　焦家溝煤礦駐礦安監(jiān)員未嚴格按照《子長市煤礦駐礦安監(jiān)員管理實施細則(試行)》要求履行安全監(jiān)督職責，對煤礦安全生產(chǎn)狀況掌握不清，不清楚煤礦進行瓦斯抽放管路氣密性試驗，對井下除采掘工作面以外區(qū)域檢查較少，查閱2023年1至2月份駐礦工作日志，駐礦盯守未反映任何問題隱患，記錄流于形式，煤炭局對駐礦安監(jiān)員管理不到位，內(nèi)部分工明確、職責不清。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年3月21日22時50分，焦家溝煤礦機掘二隊隊長石軍朝主持召開零點班班前會，當班出勤跟班副隊長鄧國均、班長宋永雷、柳志超、王義、梁運志等11人。石軍朝安排：班長宋永雷帶領(lǐng)工人柳志超、王義、梁運志3人對5309軌道順槽瓦斯抽放管路進行氣密性試驗，副班長王明華帶領(lǐng)其他工人到四采區(qū)吊裝風筒。張虎山為當班巡檢安檢員，生產(chǎn)副總兼調(diào)度室主任李新國為帶班礦領(lǐng)導。

　　23時50分，宋永雷、王義、柳志超、梁運志先后到達5309軌道順槽作業(yè)地點，4人準備好打壓用的高壓膠管、截止閥等工具，宋永雷安排王義、柳志超負責管路打壓及5309軌道順槽0-300米段管路檢查工作，自己與梁運志負責試驗完畢操作泄壓閥門泄壓及其余管路檢查，巡檢安檢員張虎山路過時詢問了當班工作任務(wù)。隨即柳志超、王義2人在一水平回風大巷距5309軌道順槽36.2m的壓風管路三通處開始連接高壓膠管準備打壓。宋永雷、梁運志、張虎山3人沿5309軌道順槽向里行進約650m，宋永雷、梁運志到達作業(yè)地點，張虎山則繼續(xù)向里檢查。梁運志在管路末端安裝好泄壓用截止閥后，宋永雷通過聲光信號器(含通話功能)通知柳志超、王義2人開始打壓。打壓幾分鐘，梁運志發(fā)現(xiàn)約450米法蘭連接處漏氣，隨即通知班長宋永雷讓柳志超、王義停止打壓。打開截止閥泄壓后，2人對漏氣處法蘭膠墊更換并重新緊固，隨后繼續(xù)進行打壓試驗，發(fā)現(xiàn)該法蘭處仍然漏氣，宋永雷、梁運志2人再次對該處進行了維修。

　　2時15分左右，宋永雷通過聲光信號器通知外面2人繼續(xù)打壓。持續(xù)打壓約30分鐘，王義、柳志超2人聽到防火墻向里有漏氣聲，王義通過聲光信號器告知宋永雷該情況，并讓打開截止閥泄壓。隨后王義便去三通處關(guān)閉閥門，柳志超獨自去檢查處理漏氣管路。王義關(guān)閉閥門后返回至一水平回風大巷與5309軌道順槽交岔處時，聽到“嘭”的一聲，瞬間煤塵揚起，巷道內(nèi)什么也看不清楚，被一股氣浪推出約6米遠后跌倒，等王義爬起來后一邊往里走一邊喊，無人回應(yīng)。向內(nèi)走了約20m，王義發(fā)現(xiàn)柳志超側(cè)倒在地上，頭向巷道里段、面朝瓦斯抽放管，瓦斯抽放管路爆裂。王義上前查看，發(fā)現(xiàn)柳志超嘴角有血流出，人已失去意識。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后，王義立即跑到風門外猴車機尾調(diào)度電話處向機掘二隊值班人員張童童匯報。隨后返回事發(fā)地點，通過附近的聲光信號器向里面宋永雷2人求救。約5分鐘后，宋永雷、梁運志先后到達事故地點，宋永雷呼喚柳志超，柳志超無應(yīng)答。隨即宋永雷趕到調(diào)度電話處分別向隊長石軍朝和調(diào)度室值班調(diào)度員張志杰匯報了情況，并要求聯(lián)系救援車輛。隨后宋永雷、王義、梁運志3人找來礦車、風筒布等救援材料，趕來救援的王明華，安檢員張虎山等五人一起將柳志超抬到礦車上往外運送，在風門處遇到跟班副隊長鄧國均領(lǐng)著四五個工人前來幫忙，便一起推著礦車往外走。約3時35分，礦車到達井底。3時50分左右，傷員升井后立即送往子長市人民醫(yī)院進行搶救，4時20分左右，到達醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查確認，傷員已死亡。

　　(三)事故應(yīng)急處置評估情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即向附近人員求助、開展自救，煤礦值班領(lǐng)導接報后迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。經(jīng)公安機關(guān)核實當班入井人數(shù)53人，安全升井52人。

　　(四)事故報告情況

　　3月22日4時20分左右，確定人員死亡后，辦公室主任韓濤立即打電話報告礦長和國瑞。4時30分，和國瑞分別向子長市工業(yè)和煤炭局、國家礦山安全監(jiān)察局陜西局匯報了事故情況。4時37分，子長市工業(yè)和煤炭局向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局、延安市應(yīng)急管理局、子長市委辦、政府辦和應(yīng)急管理局上報了事故情況。

　　(五)事故善后處置情況

　　在子長市人民政府領(lǐng)導下，焦家溝煤礦積極開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，2023年3月31日，焦家溝煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協(xié)議，遇難人員善后事宜處理完畢。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別

　　經(jīng)調(diào)查核實本起事故造成1人死亡。死者柳志超，男，漢族，34歲，高中文化，身份證號130523198812073019，河北省邢臺市內(nèi)丘縣柳林鎮(zhèn)小石河子村人，掘進工。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失175萬元。依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為其他事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　礦井將不符合公稱壓力強度要求的管路作為瓦斯抽放管使用，在對瓦斯抽放管進行氣密性試驗的過程中瓦斯抽放管連接法蘭處漏氣，現(xiàn)場作業(yè)人員違反安全技術(shù)措施在瓦斯抽放管未泄壓完畢的情況下用梅花扳手緊固漏氣的法蘭螺絲，維修過程中管路受力失衡爆裂，作業(yè)人員被噴出的沖擊波擊中，導致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.安全生產(chǎn)責任落實不力，管理制度執(zhí)行不嚴格。一是設(shè) 備材料管理混亂，管路采購把關(guān)不嚴。采購人員在未充分掌握瓦斯抽放管路公稱壓力要求的情況下即與生產(chǎn)廠家簽訂加工定制合同，且合同未明確產(chǎn)品具體型號、使用范圍等內(nèi)容，管路到貨后也未認真對管路相關(guān)證件進行審核;二是管路使用過程中管理缺失，未制定管路使用過程的管理制度，未明確管路使用回收的責任主體，管路發(fā)放后的使用情況漏管;三是日常維護保養(yǎng)不到位，涉事管路作為瓦斯抽放管多年重復(fù)使用，維護、保養(yǎng)、儲存不當，外表存在多處劃痕。四是《安全技術(shù)措施審批制度》《安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機制制度》《安全培訓教育制度》《安全監(jiān)督檢查制度》等制度未嚴格執(zhí)行，安全生產(chǎn)責任未落到實處。

　　2.現(xiàn)場安全管理差，違章冒險作業(yè)。一是風險研判不全面，未分析辨識出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風險。二是工人違章冒險作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員在對安裝好的瓦斯抽放聚乙烯管(PE-KM0.8/315)加壓測試密閉性能發(fā)現(xiàn)漏氣后，未按照“先停止供氣、放壓，然后對管路檢查維修”的要求處理，違規(guī)冒險作業(yè)。三是現(xiàn)場監(jiān)督管理缺失。瓦斯抽放管路加壓測試現(xiàn)場只有兩名工人作業(yè)，當班跟班負責人、安全員沒有進行現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。四是瓦斯抽放管路敷設(shè)未實現(xiàn)專業(yè)隊伍化。瓦斯抽放管路敷設(shè)安裝、加壓測試等工作未明確瓦斯抽放隊等專業(yè)隊伍來執(zhí)行，而是由機掘二隊等生產(chǎn)區(qū)隊執(zhí)行，作業(yè)人員不固定，操作規(guī)程不熟練，增大了安全風險。

　　3.技術(shù)管理有漏洞，技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低。一是安全技術(shù)規(guī)范掌握不清，全礦無一人掌握“用于抽放瓦斯用途的管材，其公稱壓力不得小于1.0MPa”的要求;二是安全技術(shù)措施編制不科學，安全技術(shù)措施中氣密性試驗工藝選擇不合理，未選擇更安全的逐級加壓方式，也未對打壓壓力監(jiān)測、專人安全監(jiān)護提出要求;三是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)措施會審制度，審查人員未發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中存在的問題并提出修改意見;四是安全技術(shù)措施執(zhí)行有差距，現(xiàn)場作業(yè)工人未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)措施中泄壓完畢后方可檢修的相關(guān)要求;五是風險分析研判不到位，未分析辨識出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風險。

　　4.安全教育培訓效果差，職工安全意識淡薄。一是安全技術(shù)措施培訓走過場，利用班前會的短暫時間對安全技術(shù)措施進行了宣貫，多數(shù)工人對安全技術(shù)措施內(nèi)容掌握不清，僅是在學習記錄上簽名;二是安全教育不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的安全風險辨識能力不夠，遵章守紀作業(yè)意識薄弱，自保互保意識差;三是相關(guān)涉事人員對國家標準、行業(yè)標準、安全技術(shù)規(guī)范等內(nèi)容學習不到位 。

　　5.安全監(jiān)管存在不足。一是駐礦安檢員履職不到位，對煤礦安全生產(chǎn)狀況不掌握;二是安全監(jiān)管分工不清晰，對駐礦安監(jiān)員管理不到位。

　　五、事故責任及處理建議

　　(一)建議免于追究責任人員(1人)

　　1.柳志超，男，1988年12月出生，群眾，機掘二隊掘進工。安全風險辨識能力不足，安全自保意識差，違反《安全技術(shù)措施》規(guī)定在管路未泄壓的情況下，擅自對漏氣的管路進行維修處理，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

　　(二)建議給予黨紀政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員(15人)

　　1.王義，男，1989年2月出生，群眾，機掘二隊掘進工。未正確履行工作職責，沒有按照班長宋永雷安排“王義、柳志超負責管路打壓及5309軌道順槽0-300米段管路檢查工作”要求，共同開展漏氣檢查維修，安全互保意識差，對違柳志超章處理管路漏氣未制止,對事故負有主要責任。

　　建議由焦家溝煤礦依照相關(guān)規(guī)定，對其解除勞動合同。

　　2.宋永雷，男，1985年8月出生，群眾，機掘二隊當班班長，負責當班安全生產(chǎn)工作。未正確履行安全生產(chǎn)崗位職責，對本班組的職工安全教育不到位，對職工的違章冒險作業(yè)行為疏于管理，對本次事故發(fā)生負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條的規(guī)定，建議由焦家夠煤礦給予其撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款政務(wù)記過8000元。

　　3.張虎山，男，1969年1月出生，群眾，當班巡檢安檢員，負責當班5309軌道順槽和5312綜采工作面安全巡檢工作。未正確履行安全生產(chǎn)崗位職責，安全檢查工作安排不當，未對有人作業(yè)氣密性試驗進行重點關(guān)注，導致對工人違章冒險作業(yè)行為失察，對本次事故發(fā)生負有重要責任。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)操作證，調(diào)離安檢員崗位;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款7000元。

　　4.鄧國均，男，1975年2月出生，群眾，機掘二隊當班跟班副隊長，負責當班機掘二隊的安全生產(chǎn)工作。未正確履行安全管理職責，作為當班跟班隊長，對本班工作安全重點事項不清楚，當班未對5309軌道順槽氣密性試驗現(xiàn)場檢查過，對本次事故發(fā)生負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條的規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款9000元。

　　5.羊亮亮，男，1988年1月出生，群眾，生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員，專職負責機掘二隊技術(shù)工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，安全技術(shù)規(guī)范掌握不清，安全技術(shù)措施編制不科學、宣貫不認真，對本次事故發(fā)生負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條的規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款9000元。

　　6.智雷軍，男，1981年10月出生，群眾，焦家溝煤礦供應(yīng)科科長，負責礦井物資采購供應(yīng)工作。未正確履行職責,未嚴格執(zhí)行生產(chǎn)安全設(shè)備采購制度，對瓦斯抽放管路采購把關(guān)不嚴，未按有關(guān)規(guī)定要求采購?fù)咚钩榉殴苈?，對所采購?fù)咚钩榉殴苈飞a(chǎn)廠家，冒用瓦斯抽放管路標志，偽造產(chǎn)品合格檢驗報告失察，對本起事故負重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上年年收入(162897元)百分之三十的罰款，共計48869元。

　　7.石軍朝，男，1986年4月出生，群眾，焦家溝機掘二隊隊長，負責機掘二隊全面工作。未正確履行安全管理職責，作為區(qū)隊負責人對自己應(yīng)當履行的職責不清楚，疏于對區(qū)隊管理，對本隊所從事工作的安全風險缺乏分析預(yù)判，職工安全教育培訓不到位，安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對本次事故發(fā)生負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條的規(guī)定，建議焦家溝煤礦給予其撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(246410元)百分之三十的罰款，即罰款73293元。

　　8.李新國，男，1963年4月出生，中共黨員，焦家溝煤礦生產(chǎn)副總兼調(diào)度室主任，事故當班帶班領(lǐng)導，協(xié)助生產(chǎn)礦長工作，負責生產(chǎn)調(diào)度、井下安全驗收、平衡協(xié)調(diào)礦井生產(chǎn)等工作。未正確履行職責，作為帶班礦領(lǐng)導對當班井下重點工作(管路打壓)不掌握，未進行安全監(jiān)督檢查，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上年年收入(219219元)百分之二十的罰款，即罰款43843元。

　　9.李長海，男，1967年7月出生，群眾，焦家溝煤礦安全副總兼安檢科科長，協(xié)助安全礦長工作，負責安全生產(chǎn)監(jiān)督、安全風險管控和隱患排查、工程質(zhì)量驗收和安全培訓等工作。未認真履行職責，安全風險管控工作不全面，未組織對瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風險進行研判，安全技術(shù)措施培訓貫徹學習流于形式監(jiān)督檢查不到位，對安檢員管理不細，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證1個月，并處上年年收入(225780元)百分之二十五的罰款，即罰款56445元。

　　10.徐峰岐，男，1985年7月出生，群眾，焦家溝煤礦生產(chǎn)技術(shù)科負責人，負責礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認真履行職責，對礦井瓦斯抽放管路氣密性試驗安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，督促落實不到位，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上年年收入(182950元)百分之二十的罰款，即罰款36590元。

　　11.秦月明，男，1967年3月出生，中共黨員，焦家溝煤礦生產(chǎn)副礦長，負責礦井采掘管理工作。未認真履行職責，對礦井現(xiàn)場安全管理不到位，勞動組織安排不合理，指導分管科室工作安排不細致，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其警告處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證1個月，并處上年年收入(224150元)百分之二十的罰款，即罰款44830元。

　　12.閆春保，男，1966年2月出生，群眾，焦家溝煤礦安全副礦長，負責礦井安全生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)督檢驗、隱患排查治理、風險管控和安全教育培訓等工作。未認真履行職責，對礦井安全檢查，安全生產(chǎn)教育培訓，隱患排查治理，風險管控措施等工作落實不力，存在漏洞，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其警告處分;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證1個月，并處上年年收入(306826元)百分之二十的罰款，即罰款61365元。

　　13.杜正虎，男，1973年2月出生，群眾，焦家溝煤礦總工程師，負責礦井技術(shù)管理和“一通三防”等工作，分管安檢科和通風科。未認真履行職責，對煤礦技術(shù)管理不細致，瓦斯抽放管路技術(shù)要求、參數(shù)不清楚，安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上年年收入(294840元)百分之三十的罰款，即罰款88452元。

　　14.和國瑞，男，1976年9月出生，中共黨員，焦家溝煤礦礦長(2023年2月?lián)?，負責礦井生產(chǎn)安全全面工作。未認真履行職責，對煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全制度執(zhí)行不嚴格，安全基礎(chǔ)管理不到位，職工安全培訓不到位，安全生產(chǎn)風險管控和事故隱患排查治理不細致等問題失察，且2018年時任副礦長，分管機電設(shè)備，對所采購?fù)咚钩榉殴苈啡霂?、驗收把關(guān)不嚴，對本起事故中負有重要責任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條第二款規(guī)定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議處上年年收入(303062元)百分之四十的罰款，即罰款121225元。

　　15.牛中平，男，1966年7月出生，中共黨員，焦家溝煤礦董事長，負責公司全面安全生產(chǎn)管理工作，2023年1月份前兼任礦長。未正確履行職責，督促落實各級安全生產(chǎn)責任制不力，對物資采購流程、設(shè)備出入庫管理機制存在漏洞，礦井開展安全風險分級管控和事故隱患排查治理不到位等問題失察，對本起事故負有重要責任。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議處上年年收入(377663元)百分之四十的罰款，即罰款151065元。

　　(三)建議給予黨紀政務(wù)處理的公職人員(4人)

　　延安市紀委監(jiān)委對涉及公職人員作出如下處理：子長市工業(yè)和煤炭局(4人)

　　1.李翔，男，1984年3月出生，群眾，子長市政府派駐焦家溝煤礦駐礦安監(jiān)員，負責煤礦日常安全監(jiān)督工作。未能嚴格按照要求履行安全監(jiān)督職責，對煤礦安全生產(chǎn)狀況掌握不清，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正煤礦工作人員違規(guī)作業(yè)行為，對本次事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，給予李翔誡勉談話處理。

　　2.賈瑞，男，1987年11月出生，中共黨員，子長市煤礦安全執(zhí)法大隊副隊長，負責駐礦安監(jiān)員日常管理、考核工作。未能正確履行工作職責，對駐礦安監(jiān)員的履職情況監(jiān)管不到位，未嚴格按照規(guī)定督促檢查指導駐礦安監(jiān)員認真履行日常安全監(jiān)督職責，對事故發(fā)生能負有主要領(lǐng)導責任，給予賈瑞誡勉談話處理。

　　3.宋建兵，男，1969年6月出生，中共黨員，子長市工業(yè)和煤炭局正科級督查專員，指導煤礦安全監(jiān)管工作。履行指導煤礦安全監(jiān)管工作職責不力，疏于管理，對監(jiān)管片區(qū)科室業(yè)務(wù)指導不到位，對該局駐礦安監(jiān)員履行安全監(jiān)督職責不到位等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，責令宋建兵作出檢查。

　　4.李東銀，男，1972年1月出生，中共黨員，子長市工業(yè)和煤炭局局長，負責局行政、黨委全面工作。未能正確履行工作職責，對局業(yè)務(wù)分工不明確，職責不清，對轄區(qū)煤礦安全失察工作重視程度不夠，疏于管理，對該局相關(guān)部門履行安全監(jiān)督職責不到位等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予李東銀批評教育。

　　(四)對事故責任單位的處理建議

　　1.焦家溝煤礦發(fā)生一起生產(chǎn)安全責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定，建議給予焦家溝煤礦罰款人民幣70萬元。責成焦家溝煤礦向子長市工業(yè)和煤炭局作出書面檢查。

　　2.針對山東騰遠向焦家溝煤礦提供虛假的安標定型檢驗報告的違法行為，建議移交子長市公安局立案調(diào)查;針對山東騰遠將不能用于瓦斯抽放使用的PE-KM0.8/315(MPE100)煤礦用聚乙烯管路打上紅色標識線，對煤礦使用造成錯誤引導的違法行為，建議移交子長市市場監(jiān)督管理局依法查處。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)提高政治站位，樹牢“兩個至上”安全理念。各級黨委政府、各有關(guān)部門和煤礦企業(yè)要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，樹牢“兩個至上”價值理念，提高紅線意識，強化底線思維，采取有效措施，切實加強煤礦安全工作。

　　(二)強化主體責任落實，嚴格規(guī)范管理。煤礦企業(yè)要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內(nèi)容，特別是要完善設(shè)備材料選擇、采購、使用、維護保養(yǎng)等方面的制度，加強監(jiān)督考核，認真開展安全風險分級管控，隱患排查治理，持續(xù)改進安全生產(chǎn)管理，不斷適應(yīng)煤礦安全治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求，確保責任落實，強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺依法依規(guī)組織生產(chǎn)，自覺抵制違章冒險作業(yè)。

　　(三)加強現(xiàn)場安全管理，杜絕違章作業(yè)。煤礦要狠抓現(xiàn)場安全管理，特別對重點作業(yè)環(huán)節(jié)和場所要落實全員、全過程安全管理，確保規(guī)程措施在生產(chǎn)現(xiàn)場得到有效落實，杜絕出現(xiàn)違章違規(guī)作業(yè)行為。進一步強化帶班領(lǐng)導、跟班區(qū)隊長和安檢員等現(xiàn)場管理人員的責任意識，切實落實現(xiàn)場安全管理責任。

　　(四)加強技術(shù)管理，提高管理水平。健全完善以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系，定期分專業(yè)分業(yè)務(wù)開展有針對性的專項培訓學習，加強對負責領(lǐng)域國家法律法規(guī)規(guī)范的掌握，從根本上杜絕因技術(shù)規(guī)范掌握不清造成事故隱患發(fā)生的可能性。

　　(五)提高履職能力，落實責任，做好煤礦安全監(jiān)管工作。子長市人民政府及其相關(guān)部門，要堅持“誰主管、誰負責”、“誰執(zhí)法、誰負責”的原則，嚴格貫徹落實上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強化安全監(jiān)督檢查，細化包保責任，依法嚴厲打擊煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生

　　子長縣中達焦家溝煤業(yè)有限責任“3·22”

　　其他事故調(diào)查組

　　2023年5月20日