托克遜縣庫(kù)米什吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“4·9”一般頂板事故報(bào)告
2023年4月9日2時(shí)50分許，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失135萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(主席令第88號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，成立了托克遜庫(kù)米什吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“4·9”一般頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，由縣應(yīng)急管理局牽頭，托克遜縣人民政府副縣長(zhǎng)蔣穎同志任組長(zhǎng)，縣政府黨組成員、工業(yè)園區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)主任邢強(qiáng)同志任副組長(zhǎng)，縣紀(jì)委監(jiān)委、公安局、人社局、總工會(huì)派員參加，對(duì)該起事故進(jìn)行了調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)事故防范的措施和改進(jìn)工作的建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井基本情況
吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦位于托克遜縣城以東向南80°,距離110km，在庫(kù)米什鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)。礦山開(kāi)采方式為地下開(kāi)采，開(kāi)采順序總體采用自上而下開(kāi)采。開(kāi)拓方式為主、副斜井開(kāi)拓，主斜井主要承擔(dān)提升礦石的任務(wù)，斜井坡度30°，副斜井主要承擔(dān)礦井作業(yè)人員、材料的提升任務(wù)，斜井坡度30°。主副斜井內(nèi)設(shè)置人行踏步和扶手，作為礦井安全出口，斜井與中段車場(chǎng)采用斜井吊橋連接。主、副斜井已開(kāi)拓至905m水平。采礦方法為上向水平分層干式充填采礦法，邊開(kāi)采邊回填。通風(fēng)方式為對(duì)角抽出式通風(fēng)。排水系統(tǒng)為三泵兩管，一站式抽排水。提升系統(tǒng)選用單繩纏繞式JK-2.5/20型提升機(jī)。六大系統(tǒng)建設(shè)完善。礦井生產(chǎn)規(guī)模20萬(wàn)噸/年，礦區(qū)面積11.096平方公里。
(二)持證情況
營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：xxxxxxxxx，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。公司類型：股份有限公司。法定代表人：黃兆明。成立日期：2007年6月26日。注冊(cè)資本：xxxx萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：礦山勘探、開(kāi)采(硫鐵礦、銅礦)，工業(yè)硫酸，普通貨物運(yùn)輸，礦產(chǎn)品加工銷售。采礦許可證號(hào)：xxxxxxxxxx，有效期：自2022年12月22日至2027年12月22日，采礦權(quán)人：吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司，礦山名稱：吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(吐)FM安許證字(2022)18號(hào)，有效期：2022年10月9日至2025年10月8日。
黃兆明，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人，負(fù)責(zé)礦山全盤工作;李明生，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司黨支部書記，負(fù)責(zé)公司黨建工作;劉浪，礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦山安全生產(chǎn)管理工作;王超，礦山安全總監(jiān)，中級(jí)注冊(cè)安全工程師，負(fù)責(zé)礦山安全生產(chǎn)管理工作;劉小濱，總工程師，全面負(fù)責(zé)礦山安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作;張茳，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦山安全管理工作;唐洪湘，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦山生產(chǎn)管理工作;何小明，機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦山機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作;王彥杰，安全科科長(zhǎng);張亞?wèn)|，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng);孫洪均，機(jī)電科科長(zhǎng);王天行，專職安全員;藍(lán)華生，專職安全員。
礦山企業(yè)設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、行政辦公室、財(cái)務(wù)科。礦井實(shí)行“兩班”工作制，白班8:00至12:00、13:00至17:00，夜班20:00至24:00、1:00至5:00。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)是總工程師劉某某，當(dāng)班無(wú)專職安全員。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2023年4月8日夜班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉某某(脫崗)，當(dāng)班入井作業(yè)人員26人，東采場(chǎng)16人，西采場(chǎng)作業(yè)人數(shù)10人，掘進(jìn)臺(tái)車司機(jī)1人，臺(tái)車副手2人，鏟運(yùn)車司機(jī)3人，輔助工2人，放礦工1人，值班長(zhǎng)1人。
2023年4月8日20時(shí)許，值班長(zhǎng)王某某在井口待班室召開(kāi)西采場(chǎng)員工班前安全會(huì)議，在班前會(huì)上告知作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、安全注意事項(xiàng)，并對(duì)當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)分配。
4月8日21時(shí)許，當(dāng)班工人到達(dá)西采場(chǎng)按照值班長(zhǎng)王某某的工作安排進(jìn)行作業(yè)。安排2人(畢某、左某某)在2號(hào)礦體進(jìn)行灑水、排險(xiǎn)作業(yè)。
4月9日0時(shí)許，值班長(zhǎng)王某某下達(dá)停工指令，西采場(chǎng)所有員工到二中段休息室就餐休息。
1時(shí)左右作業(yè)人員陸續(xù)進(jìn)入西采場(chǎng)恢復(fù)作業(yè)。畢某、左某某在架設(shè)完1號(hào)礦體西部風(fēng)水管、電纜線后，按照值班長(zhǎng)王某某的安排到一號(hào)礦體中部爆破點(diǎn)(白班爆破)進(jìn)行排險(xiǎn)作業(yè)(敲幫問(wèn)頂)。
1時(shí)30分許，畢某、左某某到達(dá)1號(hào)礦體中部爆破點(diǎn)做好前期準(zhǔn)備工作開(kāi)始進(jìn)行排險(xiǎn)作業(yè)。畢某負(fù)責(zé)排險(xiǎn)，左某某負(fù)責(zé)觀察，自西向東依次進(jìn)行敲幫問(wèn)頂。
2時(shí)50分許，在檢查頂板時(shí)發(fā)現(xiàn)頂板有細(xì)小裂縫，排險(xiǎn)員畢某對(duì)著裂縫頂板進(jìn)行撬毛，連續(xù)撬毛幾分鐘，見(jiàn)頂板石塊未垮落，便放棄撬毛，繼續(xù)自西向東進(jìn)行幫部撬毛作業(yè)。觀察員左某某觀察到頂板開(kāi)始掉落細(xì)渣巖粉，立即呼叫拉扯排險(xiǎn)員畢某逃離，排險(xiǎn)員畢某躲閃不及被垮落石塊砸中背部。左某某見(jiàn)狀立即呼叫附近作業(yè)人員洪某某前來(lái)進(jìn)行救援，兩人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)因無(wú)法搬動(dòng)石塊，又叫來(lái)附近作業(yè)人員向某某、田某某進(jìn)行幫助救援，隨后陳某趕到，多人仍然無(wú)法搬動(dòng)石塊。
3時(shí)許，陳某到達(dá)東采場(chǎng)(東西采場(chǎng)相距500米)叫人進(jìn)行救援，在二中段運(yùn)輸巷道碰見(jiàn)西采場(chǎng)值班長(zhǎng)王某某，告知西采場(chǎng)出事，然后到東采場(chǎng)叫人。王某某立即趕往西采場(chǎng)事發(fā)點(diǎn)。
3時(shí)20分許，東采場(chǎng)值班長(zhǎng)王某某帶領(lǐng)王某某等7人趕到西采場(chǎng)事發(fā)點(diǎn)，隨后眾人撬起石塊，東采場(chǎng)值班長(zhǎng)王某某將傷者(畢某)拉出，立即安排人員給傷者(畢某)蓋上棉衣保暖，并安排陳某給調(diào)度室匯報(bào)事故情況。隨后，現(xiàn)場(chǎng)救援人員用鐵梯做成簡(jiǎn)易擔(dān)架把畢某送往一中段車場(chǎng)，用平板車把畢某運(yùn)送出井。
2時(shí)32分許，調(diào)度室打電話向安全副礦長(zhǎng)張某匯報(bào)事故情況，張某立即打電話向董事長(zhǎng)黃某某和礦長(zhǎng)劉某匯報(bào)，隨后趕到井口開(kāi)展救援，礦長(zhǎng)劉某電話通知安全總監(jiān)王某和安全科長(zhǎng)王某某趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援，3時(shí)5分左右，黃某某、劉某、王某、王某某先后到達(dá)井口，礦長(zhǎng)劉某安排安全總監(jiān)王某和安全科長(zhǎng)王某某下井到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，并電話通知辦公室主任馮某某打120急救中心電話救援、安排車輛等待救援。安全總監(jiān)王某和安全科長(zhǎng)王某某下井在一中段車場(chǎng)碰到傷者(畢某)和救援人員，叮囑救援人員立即護(hù)送畢某升井后，組織井下所有人員停止一切作業(yè)有序升井。
3時(shí)40分左右，救援人員護(hù)送傷者(畢某)升井，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人黃某某和劉某安排安全副礦長(zhǎng)張某和辦公室主任馮某某將傷者(畢某)送往鹽場(chǎng)。4時(shí)30分許，在鹽場(chǎng)與120救護(hù)車匯合后將傷者(畢某)轉(zhuǎn)送到救護(hù)車上，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
排險(xiǎn)作業(yè)人員違章作業(yè)，違反企業(yè)制定的《撬毛作業(yè)安全操作規(guī)程》，頂板檢查不周，處理浮石操作方法不當(dāng)，在明知頂板存在裂縫易發(fā)生垮落情況下，仍然繼續(xù)對(duì)邊幫進(jìn)行撬毛作業(yè)，頂板突然垮落，造成人員受傷，送醫(yī)后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是造成該起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是企業(yè)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)履職不到位，擅自脫崗。未嚴(yán)格落實(shí)《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局34號(hào)令)要求，對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查檢查不到位，對(duì)排險(xiǎn)等危險(xiǎn)作業(yè)未安排安全管理人員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。事發(fā)當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)總工程師劉某某23時(shí)10分左右升井，至事故發(fā)生時(shí)，仍然在宿舍休息，脫離工作崗位;二是該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱，存在“重生產(chǎn)輕安全”思想，事故當(dāng)班未安排專職安全員下井跟班檢查。未對(duì)事故發(fā)生當(dāng)班排險(xiǎn)等危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)盯守。三是安排非礦領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)人員入井帶班。該企業(yè)安排四名礦長(zhǎng)助理(王某某、張某某、孫某某、趙某某)下井帶班。
2.企業(yè)安全管理混亂，職責(zé)不清。一是企業(yè)存在專職安全員兼職班組長(zhǎng)現(xiàn)象，礦山安全管理機(jī)構(gòu)安排專職安全員藍(lán)某某到東采場(chǎng)擔(dān)任班組長(zhǎng)，導(dǎo)致企業(yè)僅有一名專職安全員，無(wú)法做到兩班均有專職安全員下井跟班;二是部分礦山安全生產(chǎn)管理人員對(duì)井下作業(yè)情況不熟悉，機(jī)電副礦長(zhǎng)(3月下旬到崗)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)(4月5日到崗)等安全管理人員到崗時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)礦山存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不清;三是安全管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，個(gè)別管理層人員對(duì)下屬人員工作內(nèi)容等情況不清楚。安全科科長(zhǎng)對(duì)專職安全員藍(lán)某某在東采場(chǎng)擔(dān)任班組長(zhǎng)不了解、對(duì)專職安全員入井跟班分工情況不了解、對(duì)專職安全員是否入井帶班不了解;四是撬毛作業(yè)等安全操作規(guī)程可操作性不強(qiáng)，致使“三違”作業(yè)現(xiàn)象突出，排險(xiǎn)作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未安排監(jiān)護(hù)人員及時(shí)糾正和制止違章作業(yè)行為。
3.企業(yè)安全隱患排查整治不到位。一是企業(yè)開(kāi)展歲末年初礦山安全專項(xiàng)整治及重大事故隱患專項(xiàng)整治效果不明顯，自查自改工作流于形式，尤其是安全管理人員和專職安全員履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，未做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;二是企業(yè)對(duì)礦山幫扶指導(dǎo)反饋的問(wèn)題隱患、提出的安全風(fēng)險(xiǎn)和管控建議落實(shí)不到位，未及時(shí)優(yōu)化頂板管理方法及處理浮石操作方法，導(dǎo)致頂板垮落造成人員被壓。
4.企業(yè)安全教育培訓(xùn)流于形式，浮于表面。一是企業(yè)未嚴(yán)格按照三級(jí)(公司級(jí)、區(qū)隊(duì)級(jí)、班組級(jí))教育培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)職工進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，自保互保意識(shí)不強(qiáng);二是企業(yè)對(duì)新入職員工(左某某)未進(jìn)行區(qū)隊(duì)和班組級(jí)教育，對(duì)轉(zhuǎn)崗職工(畢某，4月1日前為鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)，后轉(zhuǎn)崗為輔助工)未進(jìn)行班組級(jí)教育，在未對(duì)新入職職工和轉(zhuǎn)崗職工進(jìn)行系統(tǒng)崗前培訓(xùn)條件下，安排新入職員工和轉(zhuǎn)崗職工從事排險(xiǎn)作業(yè)，且未按照《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》(GB 16423-2020)要求，安排從事地下礦山作業(yè)2年以上的老工人對(duì)新工人進(jìn)行傳幫帶。
5.未按采場(chǎng)單體設(shè)計(jì)作業(yè)。一是吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝礦山+1115m水平中段采場(chǎng)單體設(shè)計(jì)(以下簡(jiǎn)稱單體設(shè)計(jì))規(guī)定：“工作面作業(yè)循環(huán)采用二八制，每日作業(yè)時(shí)間為8:00-24:00”，企業(yè)實(shí)際0時(shí)之后仍然安排作業(yè)人員井下作業(yè);二是單體設(shè)計(jì)采場(chǎng)排險(xiǎn)作業(yè)規(guī)定：“出現(xiàn)較大裂隙時(shí)可放頂來(lái)避免冒頂”，但未明確放頂工藝及安全技術(shù)措施;三是單體設(shè)計(jì)采場(chǎng)回采作業(yè)和地壓管理規(guī)定：“除了班組長(zhǎng)的正常檢查和排險(xiǎn)外，礦級(jí)、工段要指定專人負(fù)責(zé)，跟班作業(yè)，定時(shí)進(jìn)行檢查，落實(shí)敲幫問(wèn)頂措施”，該企業(yè)未落實(shí)此項(xiàng)規(guī)定。
6.頂板裂隙發(fā)育，巖體強(qiáng)度低。事故發(fā)生地點(diǎn)巖石節(jié)理裂隙發(fā)育，節(jié)理相互交錯(cuò)，頂板節(jié)理形成三角關(guān)系。巖石性質(zhì)屬于硅化石英片巖，石英含量較多，巖石脆性較強(qiáng)，容易斷裂。事發(fā)作業(yè)面白班17時(shí)30分爆破作業(yè)，夜班2時(shí)30分進(jìn)行排險(xiǎn)作業(yè)，頂幫暴露時(shí)間長(zhǎng)，面積大，采礦方法或采場(chǎng)參數(shù)設(shè)計(jì)不合理，頂板管理方法不當(dāng)，作業(yè)人員疏忽大意。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，托克遜縣庫(kù)米什吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“4·9”一般頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議
1.免于追究責(zé)任人員(1人)
畢飛，群眾，事發(fā)當(dāng)班輔助工，違反企業(yè)制定的《撬毛作業(yè)安全操作規(guī)程》。在明知頂板有裂縫情況下冒險(xiǎn)進(jìn)行幫部排險(xiǎn)作業(yè)，頂板突然垮落，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
2.對(duì)事故其他有關(guān)責(zé)任人的處理建議(9人)
(1)王文達(dá)，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦當(dāng)班值班長(zhǎng)，未督促落實(shí)企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全管理措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)措施，未制止和糾正違反操作規(guī)程作業(yè)行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處19370元(壹萬(wàn)玖仟叁佰柒拾元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計(jì))。
(2)王彥杰，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全科科長(zhǎng)，未督促落實(shí)企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全管理措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)措施，未制止和糾正違反操作規(guī)程作業(yè)行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處17970元(壹萬(wàn)柒仟玖佰柒拾元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計(jì))。
(3)何小明，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，未督促落實(shí)企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全管理措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五款規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處22356元(貳萬(wàn)貳仟叁佰伍拾陸元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計(jì))。
(4)唐洪湘，中共黨員，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，未督促落實(shí)企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全管理措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五款規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處23570元(貳萬(wàn)叁仟伍佰柒拾元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計(jì))。
(5)張茳，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全副礦長(zhǎng)，未督促落實(shí)企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全管理措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五款規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處39966元(叁萬(wàn)玖仟玖佰陸拾陸元整)的罰款(上一年年收入百分之三十計(jì))。
(6)劉小濱，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦總工程師，事發(fā)當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，未督促落實(shí)企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全管理措施，未檢查企業(yè)安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出相應(yīng)管理建議，未對(duì)井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的生產(chǎn)作業(yè)進(jìn)行檢查巡視，對(duì)井下安全生產(chǎn)情況不清楚，未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程作業(yè)行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六款之規(guī)定;安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，“重生產(chǎn)輕安全”思想嚴(yán)重，對(duì)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不明確，“三管三必須”落實(shí)不到位，帶班期間擅自脫崗，違反了《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》第十條第一、二款之規(guī)定;事故調(diào)查期間，故意隱瞞脫崗事實(shí)，妨礙事故調(diào)查，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十六條第五款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處53255元(伍萬(wàn)叁仟貳佰伍拾伍元整)的罰款(上一年年收入百分之五十計(jì))并暫停安全生產(chǎn)有關(guān)資格3個(gè)月。
(7)王超，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全總監(jiān)，未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未對(duì)排險(xiǎn)作業(yè)工作面開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，未組織排查排險(xiǎn)作業(yè)工作面安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三、五款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)其處38520元(叁萬(wàn)捌仟伍佰貳拾元整)罰款(上一年年收入百分之三十計(jì))。
(8)劉浪，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦礦長(zhǎng)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對(duì)礦井安全生產(chǎn)督促、檢查不到位，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作及時(shí)消除安全事故隱患，未能嚴(yán)格落實(shí)職工安全教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)考核流于形式，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全防護(hù)措施，在實(shí)際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五款、第二十八條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議對(duì)其處52292元(伍萬(wàn)貳仟貳佰玖拾貳元整)罰款(上一年年收入百分之四十計(jì))。
(9)黃兆明，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對(duì)礦井安全生產(chǎn)督促、檢查不到位，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作及時(shí)消除安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議對(duì)其處56491元(伍萬(wàn)陸仟肆佰玖拾壹元整)罰款(上一年年收入百分之四十計(jì))。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
吐魯番雪銀金屬礦業(yè)股份有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對(duì)該公司給予80萬(wàn)元(捌拾萬(wàn)元整)的罰款。
(三)對(duì)安全監(jiān)管部門的處理建議
1.庫(kù)米什鎮(zhèn)作為屬地監(jiān)管部門，屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。未深刻吸取內(nèi)蒙古阿拉善左旗露天煤礦“2·22”坍塌事故、新疆伊犁哈薩克自治州伊寧縣西部黃金伊犁有限責(zé)任公司“12·24”坍塌事故教訓(xùn)，落實(shí)上級(jí)黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)管工作部署和要求不力;對(duì)屬地企業(yè)安全生產(chǎn)工作疏于管理，開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細(xì)致，安全檢查頻次少，事故發(fā)生前僅對(duì)企業(yè)開(kāi)展1次安全檢查;未認(rèn)真履行屬地企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查職責(zé)。建議由縣政府安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)庫(kù)米什鎮(zhèn)黨委、政府主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話。
2.托克遜縣應(yīng)急管理局作為行業(yè)主管部門，安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。未深刻吸取內(nèi)蒙古阿拉善左旗露天煤礦“2·22”坍塌事故、新疆伊犁哈薩克自治州伊寧縣西部黃金伊犁有限責(zé)任公司“12·24”坍塌事故教訓(xùn)，開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細(xì)致;執(zhí)法檢查不深入、不全面，對(duì)企業(yè)安全培訓(xùn)教育工作檢查形式單一;對(duì)國(guó)家、自治區(qū)礦山安全幫扶指導(dǎo)反饋問(wèn)題隱患、提出的安全風(fēng)險(xiǎn)及管控措施督促整改落實(shí)不到位。建議由縣政府安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)縣應(yīng)急管理局黨政主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話。
五、事故防范措施及建議
(一)深刻吸取事故教訓(xùn)，全面開(kāi)展事故隱患排查整治。一要深刻吸取事故教訓(xùn)，分析事故發(fā)生原因，從管理體制和規(guī)章制度落實(shí)等方面深入查找和反思本企業(yè)安全管理方面存在的突出矛盾和問(wèn)題。礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要親自部署開(kāi)展一次針對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制及安全操作規(guī)程等制度措施與現(xiàn)場(chǎng)管理脫節(jié)、不能指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際等問(wèn)題的專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制和安全操作規(guī)程;二要嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第16號(hào)令)和企業(yè)制定的安全事故隱患排查治理制度，對(duì)照《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》(GB 16423-2020)、《金屬非金屬礦山重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》(礦安〔2022〕88號(hào))等規(guī)定認(rèn)真開(kāi)展安全隱患自查自改工作，尤其是要加強(qiáng)企業(yè)重大事故隱患排查治理工作;三要根據(jù)礦床地質(zhì)條件，合理選擇采礦方法和采場(chǎng)布置。按照安全技術(shù)操作規(guī)程作業(yè)，建立正常的生產(chǎn)秩序和作業(yè)制度，加強(qiáng)采場(chǎng)頂板觀察、檢查，注意觀測(cè)頂板冒落預(yù)兆，防止再次發(fā)生冒頂事故。
(二)強(qiáng)化安全管理能力，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要建立健全安全管理體系。嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知(礦安〔2022〕4號(hào))、《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號(hào))等文件要求，配齊配強(qiáng)安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員;二要按照安全監(jiān)管部門要求，常態(tài)化開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判工作，結(jié)合礦山實(shí)際，從人員、機(jī)械、材料、施工工藝、作業(yè)環(huán)境等方面認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判分析，提出并落實(shí)有針對(duì)性的安全措施，切實(shí)將風(fēng)險(xiǎn)管控在隱患形成之前;三要建立健全主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員學(xué)習(xí)制度，定期組織以上人員對(duì)法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范性文件等有關(guān)資料的學(xué)習(xí)，切實(shí)增強(qiáng)安全管理和隱患排查治理能力。
(三)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高職工安全防范意識(shí)。一要抓實(shí)抓細(xì)全員安全培訓(xùn)教育。嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào))文件要求，做好三級(jí)安全培訓(xùn)教育，尤其是班組級(jí)教育，要加強(qiáng)崗位安全操作規(guī)程、危險(xiǎn)源辨識(shí)、應(yīng)急處置等內(nèi)容的培訓(xùn)，切實(shí)提升崗位人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力、應(yīng)急處置能力和安全操作技能，強(qiáng)化員工自身安全防范意識(shí)，有效防范各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生;二要加強(qiáng)新入職人員和轉(zhuǎn)崗人員的安全培訓(xùn)教育，同時(shí)按照《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》(GB 16423-2020)等文件要求，經(jīng)考核合格后，由從事地下礦山作業(yè)2年以上的老工人帶領(lǐng)工作至少4個(gè)月，熟悉本工種操作技術(shù)并經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立工作;三要加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員再培訓(xùn)再教育工作，確保安全管理人員具備安全生產(chǎn)專業(yè)知識(shí)。
(四)采取有效防范措施，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一要層層壓實(shí)安全管理責(zé)任，進(jìn)一步完善落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，嚴(yán)格按照《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第78號(hào))的規(guī)定，落實(shí)與工人同上同下的工作要求，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查檢查工作;二是壓緊壓實(shí)帶班班組長(zhǎng)、專職安全管理人員的責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)敲幫問(wèn)頂、頂板支護(hù)等危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，及時(shí)糾正和制止違章作業(yè)行為。堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等“三違”現(xiàn)象的發(fā)生;三是堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，要結(jié)合礦山實(shí)際，推行技術(shù)改造，針對(duì)敲幫問(wèn)頂、頂板支護(hù)等礦山危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)積極推進(jìn)“機(jī)械化減人”工作，確保人身安全，提高企業(yè)的安全生產(chǎn)系數(shù)。
