窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“6·27”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年6月27日09時(shí)52分，窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)海石灣煤礦)1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面單軌吊車(chē)運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失103.0107萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，蘭州市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會(huì)同蘭州市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“6·27”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)?zhí)m州市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類(lèi)別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅能化股份有限公司

　　甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司并購(gòu)窯街煤電集團(tuán)有限公司上市后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團(tuán)有限公司，形成了以煤炭開(kāi)采、洗選、銷(xiāo)售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。

　　(二)窯街煤電集團(tuán)有限公司

　　窯街煤電集團(tuán)有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國(guó)證券監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)，窯街煤電集團(tuán)有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司?，F(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，海石灣煤礦為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。

　　(三)海石灣煤礦

　　1.基本情況

　　海石灣煤礦始建于1993年12月，2007年5月30日正式投產(chǎn)，井田面積約6.2km2，核定原煤生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。礦井為煤與二氧化碳突出和沖擊地壓礦井，現(xiàn)有五個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，開(kāi)拓方式為平硐-立井-斜井，采煤方法為走向長(zhǎng)壁綜采放頂煤，通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角式。主采煤層為煤二層，煤層自燃傾向性為自燃，最短自然發(fā)火期為48天，煤塵具有爆炸性，礦井地質(zhì)類(lèi)型為極復(fù)雜，水文地質(zhì)類(lèi)型簡(jiǎn)單。

　　該礦現(xiàn)在冊(cè)職工2266人，具有初、中、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)203人，“三項(xiàng)”崗位人員711人。礦井設(shè)有17個(gè)機(jī)關(guān)部室、20個(gè)基層區(qū)隊(duì)，配齊了“五職”礦長(zhǎng)。礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。

　　2.礦井證照情況

　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　證照名稱(chēng)

　　編號(hào)

　　有效期限

　　采礦許可證

　　C1000002011061140113395

　　2020年5月21日

　　至2050年5月21日

　　安全生產(chǎn)許可證

　　(甘)MK安許證字

　　〔2021〕G0365B

　　2021年5月27日

　　至2024年5月26日

　　工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

　　91620000224552058P

　　2001年12月30日

　　至2051年12月29日

　　主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證

　　620403198406080032(趙龍)

　　2023年6月28日

　　至2026年6月27日

　　(三)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長(zhǎng)包云龍?jiān)?100瓦斯抽放巷。

　　(四)事故地點(diǎn)情況

　　通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查詢(xún)問(wèn)，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面距迎頭58m處。

　　1.巷道基本情況

　　1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山設(shè)計(jì)工程量288m，巷道西至東坡度-14°。巷道凈寬5m，凈高3.9m，斷面積18.4m2，現(xiàn)西側(cè)已施工80m，東側(cè)已施工113m，剩余95m貫通。巷道采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，錨桿間排距700×700mm，錨桿規(guī)格φ22×2600mm，噴砼厚100mm。西側(cè)施工隊(duì)伍為掘進(jìn)五隊(duì)，6月27日早班出勤9人，當(dāng)班安排工作任務(wù)為出渣、噴漿、運(yùn)料。

　　2.機(jī)電設(shè)備情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)安裝DC360/160Y型單軌吊車(chē)一臺(tái)，有駕駛室2個(gè)、驅(qū)動(dòng)裝置6部、配套16T起吊梁2套，機(jī)車(chē)總長(zhǎng)40m，向巷道迎頭方向，單軌吊車(chē)起吊梁長(zhǎng)度3m，寬度0.78m，左側(cè)固定了4根鏈條，右側(cè)對(duì)稱(chēng)處有4個(gè)鉤頭。機(jī)車(chē)軌道中心安裝在巷道中心線偏左(北)0.8m，單軌吊車(chē)運(yùn)輸路線為油頁(yè)巖轉(zhuǎn)載巷至1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面，運(yùn)輸距離381m。

　　巷道右側(cè)安裝一臺(tái)DSJ100/55/75型帶式輸送機(jī)，中間架(以下簡(jiǎn)稱(chēng)機(jī)架)中線距右?guī)?.25m，機(jī)架寬1.3m，高1.2m;輸送帶寬1m，帶速2.5m/s，功率75kW，長(zhǎng)度43m。

　　3.事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，單軌吊車(chē)起吊梁距底板高度1.5m，起吊梁下方前后依次停放2輛裝有沙子的礦車(chē)，兩車(chē)相距0.4m，礦車(chē)長(zhǎng)寬高分別為2m、0.88m、1.15m。

　　巷道迎頭側(cè)的第一輛礦車(chē)向帶式輸送機(jī)架側(cè)翻約45°，左側(cè)輪子翹起，礦車(chē)前部距機(jī)架0.7m，尾部緊靠在右側(cè)機(jī)架上，與機(jī)架水平夾角呈40°。礦車(chē)的前部被起吊梁的鏈條(規(guī)格φ16×48mm)打包兜住，鏈條掛在起吊梁右側(cè)的鉤頭上;尾部有一條鏈條從起吊梁上垂落，散落在礦車(chē)下。礦車(chē)和帶式輸送機(jī)之間堆積約有0.3m3的散沙，礦車(chē)右側(cè)尾部、機(jī)架上分別有長(zhǎng)度約15cm的血跡。

　　第二輛礦車(chē)落實(shí)在巷道底板上，尾部距機(jī)架0.7m，前部距機(jī)架0.4m，與巷道水平中心線夾角約為20°。礦車(chē)的前部被未摘鉤的起吊梁鏈條打包兜住，尾部原有的鏈條已收起置于起吊梁上。

　　兩輛礦車(chē)前方各有2根枕木，呈十字型擺放，第一輛礦車(chē)下方有1頂安全帽和1盞礦燈散落在巷道底板上。

　　(五)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.《煤礦安全規(guī)程》第三百九十一條第(三)項(xiàng)：?jiǎn)诬壍踯?chē)運(yùn)行中應(yīng)當(dāng)設(shè)置跟車(chē)工。起吊或者下放設(shè)備、材料時(shí)，人員嚴(yán)禁在起吊梁兩側(cè)。

　　《防爆柴油機(jī)單軌吊機(jī)車(chē)使用說(shuō)明書(shū)》(適用于DC360/160Y)：傾倒或墜落的重物可能會(huì)造成重傷甚至死亡。保持足夠的安全距離。

　　通過(guò)調(diào)查，當(dāng)班起吊梁升起過(guò)程中發(fā)生傾斜，單軌吊車(chē)司機(jī)站于帶式輸送機(jī)和礦車(chē)之間查看處理時(shí)，礦車(chē)發(fā)生側(cè)翻。

　　2.海石灣煤礦《單軌吊車(chē)司機(jī)操作安全規(guī)程》：起吊梁在斜巷起吊、下放車(chē)輛時(shí)，必須搭設(shè)牢固的平臺(tái)后方可進(jìn)行卸車(chē)，否則嚴(yán)禁在斜巷起吊或下放礦車(chē)。

　　《防爆柴油機(jī)單軌吊機(jī)車(chē)使用說(shuō)明書(shū)》(適用于DC360/160Y)：通常僅允許將重物卸放在具有足夠承載力的平整地面。

　　海石灣煤礦《智能化單軌吊司機(jī)安全生產(chǎn)責(zé)任制》：熟悉智能化單軌吊的結(jié)構(gòu)、性能、工作原理等相關(guān)知識(shí)以及一般性的維護(hù)保養(yǎng)和故障處理技能，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。

　　通過(guò)調(diào)查，事故當(dāng)班作業(yè)人員在兩輛礦車(chē)下方前部各搭設(shè)一組未固定的簡(jiǎn)易卸車(chē)平臺(tái)(采用十字枕木法：第一根枕木橫放在傾斜巷道底板上，第二根枕木垂直搭在第一根枕木上方，兩根枕木交叉呈“十”字型)，通過(guò)起吊梁將礦車(chē)前部碰頭下放在枕木上，當(dāng)兩輛礦車(chē)均下放到傾斜巷道底板上時(shí)，第二輛礦車(chē)發(fā)生20-30cm下滑，并將其下方的第二根枕木撞翻，平臺(tái)不牢固。

　　3.海石灣煤礦《油頁(yè)巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機(jī)車(chē)安裝運(yùn)行安全技術(shù)措施》：在摘掛鉤時(shí)必須確保車(chē)輛落實(shí)停穩(wěn)，處于靜止?fàn)顟B(tài)。檢查確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)行摘掛鉤工作。

　　通過(guò)調(diào)查，事故當(dāng)班作業(yè)人員使用起吊梁將礦車(chē)下放到傾斜巷道后，未將兩輛礦車(chē)前后兩條打包的鏈條全部摘鉤，而是分別延長(zhǎng)兩輛礦車(chē)前部鏈條作為保險(xiǎn)繩，第一輛礦車(chē)的后部鏈條摘鉤后沒(méi)有從礦車(chē)下方抽出，第二輛礦車(chē)的后部鏈條摘鉤回收并固定在起吊梁上。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況和應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2023年6月27日05時(shí)00分，掘進(jìn)五隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)蘭乾成、值班副隊(duì)長(zhǎng)范金龍組織召開(kāi)班前會(huì)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)剡袁爭(zhēng)、班組長(zhǎng)房生俊等9人參會(huì)，安排當(dāng)班任務(wù)是出渣、噴漿、運(yùn)料。會(huì)后9人陸續(xù)入井，掘進(jìn)工韓曉棟、李斌配合單軌吊車(chē)司機(jī)姚俊俊使用單軌吊車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)裝有沙子的礦車(chē)，在將兩車(chē)沙子運(yùn)至1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面卸載位置后，利用十字枕木法搭建了兩組未固定的簡(jiǎn)易卸車(chē)平臺(tái)。姚俊俊操作起吊閥下降起吊梁，待礦車(chē)前部碰頭落在卸車(chē)平臺(tái)枕木上后，又分別延長(zhǎng)了兩車(chē)的前部鏈條作為保險(xiǎn)繩。姚俊俊將巷道掘進(jìn)迎頭方向的第一輛礦車(chē)尾部打包的鏈條一端摘鉤后散落在傾斜巷道底板上;韓曉棟將第二輛礦車(chē)尾部的鏈條摘鉤并回收固定在起吊梁上，隨后和李斌前往后巷取鐵鍬等卸料工具。在安檢員石永強(qiáng)的監(jiān)護(hù)下，姚俊俊提升起吊梁使延長(zhǎng)的兩根鏈條拉緊，過(guò)程中起吊梁向左側(cè)傾斜，姚俊俊隨即停止操作，發(fā)現(xiàn)第一輛礦車(chē)尾部鏈條被礦車(chē)壓住已繃緊。09時(shí)52分，姚俊俊從前方繞到礦車(chē)與帶式輸送機(jī)機(jī)架之間查看處理時(shí)，礦車(chē)突然側(cè)翻將其擠壓至機(jī)架上。

　　(二)事故救援情況

　　石永強(qiáng)看見(jiàn)姚俊俊被傾斜的礦車(chē)擠壓到機(jī)架上，立即呼喊其他人救援，現(xiàn)場(chǎng)人員卸除礦車(chē)內(nèi)部分沙子后合力抬起礦車(chē)，將姚俊俊救出。09時(shí)58分，石永強(qiáng)向礦調(diào)度室匯報(bào)事故情況，接報(bào)后調(diào)度員向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)事故情況并立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，姚俊俊被救援升井后送往蘭州市第五醫(yī)院。11時(shí)58分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》((蘭紅)公(司)鑒(法)字〔2023〕2號(hào))認(rèn)定：姚俊俊系胸腹腔臟器破裂失血性休克死亡。

　　(四)事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2023年6月27日09時(shí)52分。

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦積極組織將傷員護(hù)送至醫(yī)院搶救，向窯街煤電集團(tuán)有限公司調(diào)度中心報(bào)告了人員受傷情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司向蘭州市應(yīng)急管理局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報(bào)告了事故。

　　(五)應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國(guó)家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類(lèi)別

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失103.0107萬(wàn)元。

　　(二)事故類(lèi)別

　　通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為運(yùn)輸事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　使用單軌吊車(chē)在傾斜巷道下放裝有沙子的礦車(chē)時(shí)搭設(shè)平臺(tái)不牢固，礦車(chē)落地后在起吊梁升起過(guò)程中因鏈條受力導(dǎo)致無(wú)法回收固定鏈條，單軌吊車(chē)司機(jī)違章進(jìn)入礦車(chē)與帶式輸送機(jī)機(jī)架之間查看處理時(shí)，被突然失穩(wěn)側(cè)翻的礦車(chē)擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理人員督促落實(shí)《油頁(yè)巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機(jī)車(chē)安裝運(yùn)行安全技術(shù)措施》《單軌吊車(chē)司機(jī)操作安全規(guī)程》不到位，對(duì)作業(yè)人員未搭設(shè)牢固平整的卸車(chē)平臺(tái)、未全部拆除鏈條回收固定而上升起吊梁、在礦車(chē)未完全落實(shí)于平臺(tái)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入起吊梁兩側(cè)區(qū)域的行為沒(méi)有及時(shí)制止。

　　2.安全技術(shù)措施和操作規(guī)程不健全。編制的《油頁(yè)巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機(jī)車(chē)安裝運(yùn)行安全技術(shù)措施》《單軌吊車(chē)司機(jī)操作安全規(guī)程》缺乏指導(dǎo)性和可操作性，未明確在斜巷使用起吊梁起吊、下放礦車(chē)時(shí)搭設(shè)牢固平臺(tái)的工作流程和安全注意事項(xiàng)，且審批把關(guān)不嚴(yán)。

　　3.安全教育培訓(xùn)工作不到位。崗位安全教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)單軌吊車(chē)司機(jī)崗位技能培訓(xùn)情況進(jìn)行綜合考評(píng)，參加單軌吊車(chē)司機(jī)取證人員通過(guò)自我授課培訓(xùn)、自我考試取得操作證;作業(yè)人員自主保安、互保聯(lián)保意識(shí)差，處理起吊梁傾斜時(shí)安全確認(rèn)不到位，對(duì)違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1.姚俊俊，掘進(jìn)五隊(duì)當(dāng)班單軌吊車(chē)司機(jī)，負(fù)責(zé)當(dāng)班單軌吊車(chē)運(yùn)輸工作。安全意識(shí)淡薄、自保意識(shí)差，違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。

　　2.石永強(qiáng)，安全管理部當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查工作。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未制止單軌吊車(chē)司機(jī)違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　3.房生俊，掘進(jìn)五隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。未辨識(shí)斜巷運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)斜巷運(yùn)輸工程風(fēng)險(xiǎn)采取有效管控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.剡袁爭(zhēng)，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，未對(duì)斜巷運(yùn)輸工程風(fēng)險(xiǎn)采取有效管控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　5.范金龍，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本隊(duì)技術(shù)管理工作。未正確履行技術(shù)管理職責(zé)，安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　6.王小平，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)黨支部書(shū)記，負(fù)責(zé)本隊(duì)職工培訓(xùn)工作。規(guī)程措施培訓(xùn)不到位，未發(fā)現(xiàn)措施編制內(nèi)容不全的隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　7.蘭乾成，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本隊(duì)安全生產(chǎn)工作。措施審核把關(guān)不嚴(yán)且督促現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位，未組織檢查發(fā)現(xiàn)斜巷卸料存在的隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　8.馮玉飛，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)(主持工作)，主管采掘隊(duì)單軌吊車(chē)運(yùn)輸管理工作。未辨識(shí)斜巷運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)規(guī)程措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　9.楊鵬，中共黨員，機(jī)電運(yùn)輸部副部長(zhǎng)(主持工作)，主管單軌吊車(chē)運(yùn)輸業(yè)務(wù)管理工作。未及時(shí)提出單軌吊車(chē)斜巷裝卸物料風(fēng)險(xiǎn)，在審批安全技術(shù)措施時(shí)未提出相關(guān)修改意見(jiàn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　10.慕陽(yáng)陽(yáng)，中共黨員，安全管理部副部長(zhǎng)(主持工作)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)單軌吊車(chē)斜巷運(yùn)輸安全檢查不到位，對(duì)安檢員貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程措施考核不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處4000元的罰款。

　　11.包云龍，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，主管礦井采掘安全生產(chǎn)工作。對(duì)單軌吊車(chē)斜巷運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的隱患檢查不到位，未及時(shí)督促修改完善安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　12.陳偉偉，中共黨員，運(yùn)輸副礦長(zhǎng)，主管礦井軌道運(yùn)輸管理及單軌吊設(shè)備維護(hù)管理工作。對(duì)單軌吊車(chē)運(yùn)輸管理不到位，未組織對(duì)單軌吊車(chē)斜巷卸料的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和排查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　13.柴發(fā)英，中共黨員，總工程師，主管礦井技術(shù)管理工作。未組織辨識(shí)單軌吊車(chē)斜巷運(yùn)輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　14.晏忠義，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，主管礦井安全管理工作。對(duì)單軌吊車(chē)運(yùn)輸安全監(jiān)管、隱患排查不到位，督促指導(dǎo)安檢員貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程措施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　15.王棟邦，中共黨員，黨委書(shū)記、副礦長(zhǎng)，分管礦井職工安全培訓(xùn)工作。履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[3]，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　16.趙龍，中共黨員，礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未正確履行安全管理職責(zé)，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位的處理建議

　　2023年6月27日09時(shí)52分，海石灣煤礦1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面距迎頭58m處發(fā)生運(yùn)輸事故，造成1人死亡。本起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[4]規(guī)定，建議對(duì)海石灣煤礦處七十五萬(wàn)元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查?，F(xiàn)場(chǎng)崗位管理人員、帶班、跟班及安全巡查人員要切實(shí)提升工作責(zé)任意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)單軌吊車(chē)運(yùn)輸作業(yè)安全監(jiān)督檢查，熟悉單軌吊車(chē)操作規(guī)程、安全技術(shù)措施并督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止“三違”行為。

　　(二)加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理。把提升運(yùn)輸系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)、邊緣區(qū)域、盲區(qū)死角、違章作業(yè)和違規(guī)操作等作為重點(diǎn)，對(duì)礦井提升運(yùn)輸系統(tǒng)開(kāi)展一次風(fēng)險(xiǎn)隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治，針對(duì)查出的問(wèn)題逐一制定切實(shí)可行的整改方案和有效措施，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”原則整改閉合，切實(shí)排查和消除軌道運(yùn)輸存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

　　(三)加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作。結(jié)合單軌吊車(chē)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際運(yùn)行條件，重新編制有針對(duì)性、指導(dǎo)性和可操作性的單軌吊車(chē)運(yùn)輸系統(tǒng)運(yùn)行管理制度和安全技術(shù)措施，補(bǔ)充裝卸平臺(tái)搭設(shè)等內(nèi)容;加強(qiáng)設(shè)備檢修、維護(hù)、試驗(yàn)和檢測(cè)檢驗(yàn)，建立單軌吊車(chē)運(yùn)輸系統(tǒng)“一機(jī)一檔”，確保單軌吊車(chē)運(yùn)行安全可靠。

　　(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。圍繞單軌吊車(chē)安全使用注意事項(xiàng)、使用前檢查項(xiàng)目、維護(hù)保養(yǎng)檢查項(xiàng)目、常見(jiàn)故障處理方法、事故應(yīng)急處置措施等方面，對(duì)單軌吊車(chē)司機(jī)進(jìn)行再培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)技能考核;完善并督促落實(shí)單軌吊車(chē)司機(jī)、跟車(chē)工等崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)增強(qiáng)自保互保聯(lián)保意識(shí)。礦井采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時(shí)，必須對(duì)有關(guān)從業(yè)人員重新進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)，確保熟悉了解并掌握安全技術(shù)特性、危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。

　　(五)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。窯街煤電集團(tuán)有限公司要進(jìn)一步推動(dòng)礦山安全綜合整治和重大隱患排查整治行動(dòng)落實(shí)落細(xì)，提升礦井本質(zhì)安全水平。深刻汲取事故教訓(xùn)，深化企業(yè)內(nèi)部責(zé)任追究，督促所屬煤礦開(kāi)展單軌吊車(chē)專(zhuān)項(xiàng)整治，組織礦井和業(yè)務(wù)部室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真反思、討論研究單軌吊車(chē)運(yùn)輸管理工作，制定全公司統(tǒng)一的單軌吊車(chē)運(yùn)輸管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。制作本起事故警示教育片，全覆蓋開(kāi)展事故警示教育，嚴(yán)防同類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　窯街煤電集團(tuán)有限公司

　　海石灣煤礦“6·27”事故調(diào)查組

　　2023年9月18日

　　[1]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過(guò)核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對(duì)被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問(wèn)題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[2]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國(guó)有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分;情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開(kāi)除處分：(一)對(duì)存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷(xiāo)售、使用國(guó)家明令淘汰或者不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，拒不執(zhí)行有關(guān)部門(mén)整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患，不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門(mén)可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處以罰款。