鄂爾多斯市東勝區(qū)泊江海“9·20”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

　　2021年9月20日3時45分許，鄂爾多斯市東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)煤礦西側(cè)村民私自改建房發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失104萬元人民幣。

　　事故發(fā)生后，東勝區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，會同相關(guān)單位及部門指導(dǎo)善后處理工作。

　　依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，東勝區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局霍海軍副局長為組長、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委(特邀)、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成的“9·20”事故調(diào)查組，并邀請兩名建筑專家參與事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對事故發(fā)生的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　(一)房屋基本情況

　　事故地點(diǎn)位于鄂爾多斯市東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)烏漫線及銀宏煤礦西側(cè)楊海林自建平房。該自建平房是2012年由村民楊海林自行建造，約80㎡，屋頂為雙層保溫彩鋼板;2021年9月19日拆除雙層保溫彩鋼板屋頂，準(zhǔn)備改為水泥預(yù)制空心樓板(簡稱空心樓板)，承重梁(事故折斷的梁)為方木210mm×200mm×4200mm。屬于農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動。經(jīng)查，該自建平房未按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理實(shí)施辦法》(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府令第82號)相關(guān)規(guī)定辦理建房審批手續(xù)。

　　(二)房屋承建情況

　　2021年9月，房主楊海林以7330元的價格委托施工承包人苗軍承建自建平房改建工程(其中：瓦工師傅3人×600元，小工3人×400元，腳手架、灰槽等1000元，3300mm、3900mm空心樓板共計18塊及汽車起重機(jī)等費(fèi)用4330元)，該費(fèi)用由楊海林和苗軍統(tǒng)一結(jié)算，事故發(fā)生前，楊海林未支付苗軍改建房款。

　　苗軍負(fù)責(zé)聯(lián)系施工人員和采購達(dá)拉特旗賈珍水泥制品廠的空心樓板，達(dá)拉特旗賈珍水泥制品廠提供空心樓板并負(fù)責(zé)吊裝到屋頂?shù)氖┕ぷ鳂I(yè)，翟玉清向房主楊海林提供方木梁并負(fù)責(zé)吊裝到架設(shè)位置的施工作業(yè)。

　　施工工序?yàn)橥吖煾迪乳_展墻體砌筑作業(yè)，之后翟玉清進(jìn)場，在瓦工師傅配合下進(jìn)行方木梁吊裝架設(shè)作業(yè)，最后達(dá)拉特旗賈珍水泥制品廠使用汽車式起重機(jī)在瓦工師傅的配合下進(jìn)行空心樓板吊裝封頂?shù)氖┕ぷ鳂I(yè)。事故發(fā)生前，該改建平房墻體砌筑和方木梁架設(shè)工序已經(jīng)完工。

　　為躲避相關(guān)部門檢查，楊海林趁夜晚違規(guī)進(jìn)行改建平房(違建)施工。施工承包人苗軍無任何房屋建設(shè)施工相關(guān)資質(zhì)、施工方案和安全防護(hù)措施，與房主楊海林也未簽訂任何形式的勞動合同或協(xié)議，也未明確各方安全生產(chǎn)責(zé)任，僅有口頭約定。達(dá)拉特旗賈珍水泥制品廠在安排吊裝作業(yè)時，也沒有編制現(xiàn)場吊裝作業(yè)方案和安全技術(shù)措施。

　　(三)事故現(xiàn)場勘查情況

　　現(xiàn)場為東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)銀宏煤礦西側(cè)楊海林自建平房改建施工工地，當(dāng)時該房屋呈半封頂狀態(tài)，門向東開，門呈開啟狀態(tài)，其外掛有門簾，門的大小為1490mm×1900mm，室內(nèi)為單間結(jié)構(gòu)，墻體為240mm強(qiáng)度為MU10燒結(jié)普通磚砌筑，室內(nèi)靠東半部頂部樓板已封頂，該封頂區(qū)大小3300mm×5050mm×2700mm;室內(nèi)靠西半部頂部未封頂，該未封頂區(qū)東西10100mm，南北7800mm，墻高2700mm，在該未封頂區(qū)內(nèi)地面上距南墻3800mm、距西墻5250mm處有一根480mm×480mm×2500mm的磚砌柱子，該柱子頂部與西墻頂部之間搭有一根260mm×250mm×5790mm的方木梁。該柱子?xùn)|側(cè)地面上有一根210mm×200mm×2190mm的方木梁，該方木梁的南側(cè)端呈不規(guī)則斷裂狀態(tài)，該方木梁的東側(cè)地面上有三塊不同程度損壞的樓板和另一根210mm×200mm×2190mm的方木梁，該方木梁的東側(cè)端呈不規(guī)則斷裂狀態(tài)。

　　斷裂的方木梁是已經(jīng)使用過的陳舊方木梁，上面裂紋較多，最寬處的裂紋達(dá)25mm且貫通截面，斷裂處的陳舊裂紋深度也達(dá)1/2，腐朽現(xiàn)象明顯，方木梁上有使用過的螺栓孔(直徑15mm)，陳舊鐵釘密布。

　　(四)相關(guān)人員情況

　　楊海林，自建平房所有人。

　　苗軍，自建平房施工承包人。

　　賈珍，達(dá)拉特旗水泥制品廠個體工商戶，法定代表人，空心樓板和汽車式起重機(jī)及司機(jī)提供者。

　　翟玉清，方木梁提供者。

　　閆保，達(dá)拉特旗水泥制品廠的汽車式起重機(jī)的司機(jī)。

　　以上人員均未取得建設(shè)行政主管部門核發(fā)的《村鎮(zhèn)建筑工匠資格證書》

　　(五)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的部門情況介紹

　　泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府：正科級建制單位，下設(shè)3個二級事業(yè)單位(副科級)，分別是黨群服務(wù)中心、綜合保障和技術(shù)推廣中心、綜合執(zhí)法局;五個內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，分別是黨政綜合辦公室、基層黨的建設(shè)辦公室、社會事務(wù)辦公室、平安建設(shè)辦公室、鄉(xiāng)村振興辦公室。工作人員93人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年9月20日凌晨3時45分許，東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)銀宏煤礦西側(cè)楊海林自建平房改建房施工現(xiàn)場，墻體砌筑和方木梁架設(shè)工序完成后，達(dá)拉特旗賈珍水泥制品廠汽車式起重機(jī)司機(jī)閆保開始吊裝空心樓板的施工作業(yè)，瓦工工人余俊崗(死者)、郭成旺和趙孝勝在屋面頂上進(jìn)行摘鉤、擺放空心樓板操作，依次吊裝擺放完第三塊空心樓板，在吊裝放置第四塊空心樓板后，剛放到位置還未摘鉤時，方木梁突然折斷，空心樓板坍塌，屋頂瓦工工人余俊崗(死者)、郭成旺和趙孝勝墜落地面，余俊崗被坍塌的空心樓板砸中倒地。

　　(二)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，施工承包人苗軍、汽車式起重機(jī)司機(jī)閆保、小工郭支成和小工王利軍，立即組織救援，將余俊崗(死者)從空心樓板下救出，并抬上楊海林的車上，同時楊海林撥打了120急救電話，并駕車趕往東勝區(qū)人民醫(yī)院，在行至罕臺鎮(zhèn)舊政府路口和120救護(hù)車相遇，隨即將余俊崗(死者)轉(zhuǎn)移到120救護(hù)車上，送至東勝區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)東勝區(qū)人民醫(yī)院搶救無效于凌晨7時宣告死亡。

　　(三)事故報告經(jīng)過

　　2021年9月20日8時30分，死者余俊崗哥哥余仲崗向東勝區(qū)公安分局報案，接到報警后，區(qū)公安分局刑警隊立即到現(xiàn)場開展勘驗(yàn)并詢問相關(guān)人員。9月20日10時17分，區(qū)應(yīng)急管理局接到泊爾江海子鎮(zhèn)事故報告，立即派員趕赴現(xiàn)場，相關(guān)部門陸續(xù)到達(dá)。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援工作，并迅速開展事故調(diào)查和家屬安撫工作，協(xié)商賠償事宜，并按照國家政策，妥善處理了死亡人員善后和賠償事宜。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失104萬元人民幣。

　　四、事故原因分析和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　根據(jù)東勝區(qū)公安分局詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗(yàn)檢查工作記錄和鑒定文書、區(qū)應(yīng)急管理局詢問筆錄顯示，余俊崗(死者)安全意識淡薄，作業(yè)時未采取任何安全防護(hù)措施，未正確佩戴勞動防護(hù)用品;施工過程中在開裂腐朽方木梁上放置空心樓板，致使開裂腐朽方木梁折斷、空心樓板坍塌，導(dǎo)致跌落地面被空心樓板砸中死亡，是此次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.建設(shè)方(房主)安全意識淡薄，未按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理實(shí)施辦法》，進(jìn)行項(xiàng)目的申報，雇傭沒有資格的施工人員，使用了不合格的腐朽裂紋的方木梁材料，作為房屋的承重梁，違反《木結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》GB50005-2003中關(guān)于承重結(jié)構(gòu)方木材質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，疏于對自建工程的安全管理。

　　2.施工工人安全意識淡薄，文化程度較低，不具備建筑安全施工相關(guān)知識，未取得建設(shè)行政主管部門核發(fā)的《村鎮(zhèn)建筑工匠資格證書》，作業(yè)過程不規(guī)范，疏于安全防護(hù)。

　　3.達(dá)拉特旗賈珍水泥制品廠法定代表人，在進(jìn)行汽車式起重機(jī)吊裝鋪設(shè)空心樓板作業(yè)時未制定吊裝作業(yè)方案和安全技術(shù)措施，夜間作業(yè)區(qū)域沒有符合安全規(guī)定要求的照明，未對承重梁承壓進(jìn)行確認(rèn)。

　　4.泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府履行農(nóng)民違建房屋監(jiān)管責(zé)任不到位，未認(rèn)真落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定。

　　(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

　　根據(jù)東勝區(qū)公安分局詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗(yàn)檢查工作記錄、鑒定文書及區(qū)應(yīng)急管理局詢問筆錄，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起施工作業(yè)人員安全意識淡薄、安全措施不到位、使用開裂腐朽方木橫梁架設(shè)樓板導(dǎo)致坍塌而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)不予處罰的人員(1人)

　　余俊崗(死者)，因其在事故中已經(jīng)死亡建議不予追究責(zé)任。

　　(二)建議給予行政處罰的人員(4人)

　　1.楊海林，作為事發(fā)改建平房所有人，未按規(guī)定履行自建房審批手續(xù)，未督促施工工人落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府會同有關(guān)部門依據(jù)《村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理?xiàng)l例》對楊海林未履行建房審批手續(xù)問題做進(jìn)一步調(diào)查處理;同時違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣6626元)。

　　2.苗軍，作為該自建平房施工承包人，安全意識淡薄，作業(yè)時未采取任何安全措施，未制定施工方案，未組織施工人員正確佩戴勞動防護(hù)用品，違規(guī)操作架設(shè)開裂腐朽方木梁并在其上擺放空心樓板，致使開裂腐朽方木橫梁斷裂、空心樓板坍塌，安全生產(chǎn)職責(zé)未履行到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣6626元)。

　　3.翟玉清，提供不合格的腐朽開裂方木，使用不符合工程質(zhì)量要求的建筑材料，違反《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理實(shí)施辦法》第二十七條(三)款，沒有進(jìn)行安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條(五)款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣6626元)。

　　4.賈珍，達(dá)拉特旗水泥制品廠個體工商戶，沒有制定空心板吊裝方案和安全技術(shù)措施，對吊裝作業(yè)人員沒有進(jìn)行有效的安全教育，夜間作業(yè)區(qū)域沒有符合安全規(guī)定要求的照明，未對承重梁承壓進(jìn)行確認(rèn)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條(二)(三)款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣12000元)。

　　(三)建議單位給予處罰的人員(1人)

　　閆保，汽車式起重機(jī)司機(jī)，安全意識淡薄，沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，沒有對作業(yè)場所的承重梁進(jìn)行確認(rèn)，在沒有吊裝方案和安全技術(shù)措施的情況下，貿(mào)然進(jìn)行吊裝鋪設(shè)作業(yè)，致使方木梁折斷、空心樓板坍塌，造成此次事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，建議達(dá)拉特旗水泥制品廠按照廠規(guī)，予以開除。

　　(四)對責(zé)任單位處理建議

　　泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府，作為轄區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)村居民違法建房查處的責(zé)任主體，未能有效落實(shí)農(nóng)村居民建房動態(tài)巡查制度，未能認(rèn)真落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理實(shí)施辦法》，督促落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，建議責(zé)令泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府向區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

　　(五)相關(guān)問責(zé)建議

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議責(zé)成東勝區(qū)應(yīng)急管理局對事故責(zé)任單位的行政罰款依法監(jiān)督執(zhí)行。

　　六、防范措施及建議

　　1.泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府要充分吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)加強(qiáng)村鎮(zhèn)建設(shè)安全監(jiān)管。要深入分析當(dāng)?shù)剞r(nóng)房建設(shè)安全存在的薄弱環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，采取有效措施，加大巡查力度，依法嚴(yán)厲打擊自建房“未批先建”行為，嚴(yán)格農(nóng)村居民自建房屋審批程序，堅決防止農(nóng)村自建房領(lǐng)域發(fā)生類似事故。

　　2.泊爾江海子鎮(zhèn)黨委、政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，迅速成立村鎮(zhèn)農(nóng)民自建住房安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)組織，建立健全農(nóng)房建設(shè)管理機(jī)構(gòu)，配齊專業(yè)管理人員，明確責(zé)任人員，對現(xiàn)場施工關(guān)鍵環(huán)節(jié)給予必要的指導(dǎo)。

　　3.各鎮(zhèn)人民政府和各有關(guān)單位要認(rèn)真吸取此起事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”“誰審批誰監(jiān)管”的要求，進(jìn)一步履行好安全監(jiān)管職責(zé)，加大自建房安全隱患整治和管控力度，及時排查事故隱患，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。同時，各鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)群眾的安全法治意識教育，深刻汲取事故教訓(xùn)，提高農(nóng)民群眾知法守法意識，自覺抵制各類違法違規(guī)行為，有效防范各類事故發(fā)生。